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滋养细胞肿瘤的病因、症状、治疗

滋养细胞肿瘤的病因:
1.营养不良学说
实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡,推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关。特别在胚胎血管形成期(受孕后13~21天),如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸,会影响胸腺嘧啶的合成,从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死。葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点。
2.病毒学说
有观点认为葡萄胎与病毒感染有关。20世纪50年代有人曾在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒,称为“亲绒毛病毒”,并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因。但迄今30余年,未再有人证实这种病毒的存在。20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本,见到一些细胞浆内的包涵体,类似实验性白血病中见到的病毒颗粒,因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法,但也有异议。
3.内分泌失调学说
WHO综合报告,15~20岁组葡萄胎发生率较20~35岁组为高,40岁以上发病的危险性增加,50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20~35岁者的200倍,此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关,卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关。
4.孕卵缺损学说
葡萄胎的发生与孕卵异常有关。如上所述,小于20岁或大于40岁妇女中葡萄胎发生率较高,该年龄组妇女妊娠后自然流产率及新生儿畸形率也高,可能与孕卵本身缺陷有关。
5.种族因素
葡萄胎多见于亚洲各国,特别是东南亚一带更为多见,因此认为可能与种族有关。但种族问题与环境、气候、饮食习惯、水源、传染病、动物媒介等因素相关。
6.细胞遗传异常学说
对染色质和染色体研究,发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性。性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现,可存在于人的一生,在人的女性间质细胞中显示出两个性染色体的一个,在分裂期间可以染色的,因此在低倍显微镜下可以看见。
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症状表现:
良性葡萄胎的症状常和妊娠相似,有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显,闭经6~8周即开始出现不规则阴道流血,最初出血量少,呈暗红色,时出时止,逐渐增多,连绵不断,因而病人常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右),可发生大出血,处理不及时,可导致病人休克,甚至死亡。在排出血液中,有时可见杂有透明的葡萄样物,如有发现则对诊断帮助很大。
在约10%病人中,除妊娠剧吐外,还可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病,甚至可出现子痫症状,发生抽搐和昏迷。也有发生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病,如有发生应即怀疑为葡萄胎。有时病人也可有心慌气短。过去认为是合并心脏病,近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进。在葡萄胎中腹痛并不常见,即使有也属急性腹痛,主要发生于初孕妇子宫异常增大者。但葡萄胎将排出时,可因子宫收缩而有阵发性腹痛,此时常伴有出血增多现象。不在排出时有急性腹痛,应考虑并发症发生。葡萄胎病人肺无明显转移,但有咯血,葡萄胎排出后咯血立即消失。过去认为无重要意义,但长期随访结果具有咯血史者,将来恶变机会增加很多,应予重视。由于长期阴道流血,子宫内常有轻度感染,因而病人可出现低热和白细胞升高。
部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。
治疗方法:
葡萄胎虽属良性,但处理不好也有一定的危险性,葡萄胎一经确诊,应及时予以清除,目前均采用吸官方法,其优点为手术时间短,出血量少,也较少见手术穿孔等危险,比较安全。
①术前准备:
A.详细了解患者一般情况及生命体征,合并重度妊娠期高血压疾病或心力衰竭者,应先积极对症治疗,待病情平稳后予以清宫。
B.配血,保证静脉通路开放。
C.阴试子培养,以便一旦发生感染可选择有效抗生素。
②术中注意:
A.充分扩张宫颈管,从小号依次扩至8号以上,以免宫颈管过紧操作,并可减少创伤。
B.尽量选用大号吸管,以免葡萄胎组织堵塞吸管而影响操作,如遇葡萄胎组织堵塞吸头,可迅速用卵圆钳钳夹,等基本吸净后再用刮匙,宫壁轻刮2~3周至闻肌声。
C.出血多时可予缩宫素静脉点滴(10U,加入5%葡萄糖液500ml中),但应在宫口已扩大,开始吸宫后使用,以免宫口未开,子宫收缩,将葡萄胎组织挤入血管。
D.由于葡萄胎子宫极软,易发生穿孔,故第1次吸宫时,如果子宫较大,并不要求一次彻底吸净,常在第1次清宫后1周左右行第2次刮宫术,一般不主张进行第3次刮宫,除非高度疑有残存葡萄胎必须再次刮宫,目前主张对子宫小于妊娠12周者,应争取一次清宫干净。
③术后处理:
A.仔细检查清出物的数量,出血量,葡萄粒的大小,观察术后阴道出血情况。
B.将宫腔内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查,以了解滋养细胞增生程度。
④如子宫过大,宫底超过脐平线,为防止吸宫时发生大出血,也有主张剖宫取出葡萄胎组织,术中需注意用纱布填好腹腔及切口,以免葡萄胎组织进入腹腔或遗留于切口,而发生种植,但自采用吸宫方法后,从阴道吸宫也同样可以减少出血,已无必要行剖宫术。
⑤由于40岁以上妇女患葡萄胎后易发生恶变,也有人主张在这年龄组的病人中,采用子宫切除方法,但实践证明,单纯切除子宫并不能完全防止恶变,其预防恶变作用不如预防性化疗。
葡萄胎清除后,大多数黄素化囊肿均能自然消退,无需处理,但如发生卵巢黄素化囊肿扭转,则需及时手术探查,如术中见卵巢外观,无明显变化,血运尚未发生障碍,可将各房囊内液穿刺吸出,使囊肿缩小自然复位,不需手术切除,如血运已发生障碍,卵巢已有变色坏死,则应切除病例卵巢而保留健侧卵巢。
如病人症状严重,需先对症治疗,待病人情况好转后,再清理宫腔,但也不宜等待过久,因为葡萄胎不排除,一般情况也难恢复,一般地说葡萄胎排除后,妊娠期高血压疾病症状和甲亢症状即迅速消失。
如吸宫开始不久即发现穿孔,应立即停止阴道操作,剖腹探查,并根据患者的年龄及对生育的要求,决定剖宫取胎子宫修补或切除子宫,如在葡萄胎块已基本吸净后发现穿孔,则应停止操作,并给予宫缩剂及抗生素,严密观察,如无活动性子宫出血,也无腹腔内出血征象,可等待1~2周后再决定是否再次剖宫,如疑有内出血则应进行超选择性子宫动脉栓塞术或及早开腹探查。
由于葡萄胎排出后仍有可能发生恶变,葡萄胎治疗后,还需做好随诊工作,一般要求在葡萄胎排出后每周测定血或尿HCG 1次;至正常后,每3个月测定1次;1年后,每半年测定1次;至少随诊2年。
在检查HCG同时,需作肺X线或肺CT检查,如葡萄胎排出后HCG一度阴性又转阳性,并继续上升,胸片又见转移阴影,则应按侵蚀性葡萄胎处理。
为避免再次妊娠,使尿或血HCG又出现阳性,造成诊断上的困难,一般劝告病人要避孕2年,自从可利用B超进行确诊后,现一般劝告病人避孕1年,避孕1年主要是为了可使病人体力有恢复机会,也可使造成葡萄胎发生的暂时因素消退,以避免再次葡萄胎,但如果1年内已妊娠B超证实为正常,也不需劝告行人工流产,同时也需注意,以后即使有了1次正常分娩,仍不能排除葡萄胎发生恶变的可能,仍需继续随诊。

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