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复发性外阴阴道念珠菌的病因、症状、治疗及预防

复发性外阴阴道念珠菌的病因:
一)病原学
1.糖尿病、妊娠、口服避孕药、长期接受抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗等是最常见的诱因。
2.口服甲硝唑治疗细菌性阴道病或细菌过多综合征也可诱发念珠菌外阴阴道炎。
3.与肠道宿主和性传播密切相关。有复发的妇女,其男伙伴有约20%的阴茎有念珠菌寄生。
4.锌缺乏可诱发VVC反复发作,锌不仅影响机体的免疫功能,而且还可能参与白念珠菌的生长和增殖。
5.某些性行为会造成VVC的反复发作,比如经常接吻,经期性行为,有过肛交经历等。第1次性交年龄与RVVC的发生有显著相关性,年龄越小患病率越高。
二)心理因素
患病的妇女常缺乏自尊,更易心情抑郁,同时,外阴阴道念珠菌病也困扰着她们的情感和性生活。
三)遗传倾向
Lewis表型为Le(a-b-)的非分泌型妇女患病率明显高于对照的健康妇女。
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病症体征:
一、症状
临床表现:在月经来临前一周加重,在月经过后有一定缓解。
瘙痒:皮肤潮红、肿胀,自觉剧烈瘙痒,可伴外阴、阴道烧灼感。环境温暖时或穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。
白带增多:小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。大量白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样白带。
可有阴道疼痛,刺激感及性交困难等。
二、体征
阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑,红斑可延续至子宫颈外口,阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁,当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。
有时炎症边缘也有小结节和水泡,如果周围大片组织均已受累,则可见感染区干鳞屑状,边缘清楚(湿疹样变)。有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。
治疗方法:
在诊断复发性VVC后应设法去除致病诱因。
支持治疗:若有糖尿病应给予积极治疗。及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤,用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。
初步治疗:可选择口服制剂或局部制剂,常需每日用药至患者症状消失和念珠菌培养阴性。如果未经过巩固治疗,30%的复发性VVC患者在3个月内复发。
口服用药:
伊曲康唑200 mg,每日2次,2~3 d。或50~100mg/d,共6个月。
氟康唑150 mg,3 d后重复1次共3次。随后维持量200mg每周用1次,共6个月。
酮康唑100mg/d,共6个月。
阴道用药:
咪康唑栓400 mg,每晚1次,共6 d。
咪康唑栓200 mg,每晚1次,7~14 d。
克霉唑栓500 mg,3日后重复1次。
克霉唑栓100 mg,每晚一次,7~14 d。
巩固治疗方案:
每月月经期顿服氟康唑150mg;
每月月经期分两次口服伊曲康唑400mg;
每月月经前阴道放置克霉唑500mg;
每月月经前阴道放置咪康唑400mg/日,共3日。
对极少数病例常规咪唑类药物治疗无效,可能与少见菌株如酿酒酵母、热带念珠菌和光滑念珠菌的感染有关,可给予硼酸明胶600mg置于阴道内,1次/日,直到真菌检查阴性,通常需要连用10-14天
中医治疗
中药治疗:床上常根据白带的量、色、气味及全身状况予以辨证施治。
清热利湿,杀虫止痒。
方剂:石菖蒲10g 黄柏10g 茯苓20g 白术10g 车前子10g 鹤虱10g 苦参10g 白鲜皮20g 贯众10g。本方以川萆、石菖蒲、茯苓、车前子、黄柏清热除湿,以鹤虱、苦参、白鲜皮、贯众杀虫止痒。如果患者有脾虚症状,如饮食不香,大便不成形等,可加入山药30g,白术10g,苍术10g。
方剂:茯苓20g 猪苓10g 泽泻10g 车前子10g 茵陈10g 白鲜皮20g 鹤虱10g 蚤休30g 野菊花10g 白花蛇舌草30g。方中以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、茵陈等清热除湿,白鲜皮、鹤虱杀虫止痒,蚤休、野菊花、白花蛇舌草清热解毒。如患者伴有尿频、尿急、尿痛等症状可加入木通10g,滑石20g。
局部用药
蛇床子、苦参各20g,煎汤外洗,每日2次,10天为1疗程。
木芙蓉100g,加水煎至100mL,用棉签蘸药液擦洗阴道,每日1次,7~10天为1疗程。
冰硼散加入少许甘油搅匀,清洗阴道后,用棉签将药粉涂于阴道内,早晚各1次。
黄连、青黛、牙硝各等份,共研细末,加入甘油,以棉签涂于外阴及阴道,早晚各1次
预防:
(1)对初次发生念珠菌感染者应彻底治疗:白念珠菌可在黏膜表面生长,也可侵入深层。如感染时用药剂量不足、时间过短则不易完全杀灭菌丝和芽孢且易产生耐药性,从而造成复发性外阴阴道念珠菌病。因此对初次患者彻底治疗非常重要可采取局部治疗或联合全身治疗并可采用巩固治疗,即初次治疗后10天重复治疗.
初次患者的彻底治疗标准是初次治疗后自觉症状消失体征恢复正常念珠菌镜检阴性,并连续3次月经后复查,上述均阴性。也有提出对复发性外阴阴道念珠菌病可预防性使用抗真菌药每月1次,连续6个月,或抗真菌药阴道局部使用每周1次,连续6个月也可有效预防复发。
(2)检查有无全身性疾病,及时发现并治疗:白念珠菌在阴道内生长最适合的pH环境为4~5。当各种因素使阴道内糖原增加酸度增加时最适合念珠菌繁殖而引起炎症。糖尿病时血糖含量增高阴道局部糖原含量增高从而改变了阴道内正常的pH值形成有利于念珠菌生长的内环境而引起感染另一方面糖尿病患者存在白细胞功能多种缺陷易合并细菌感染而抗生素的应用也易诱发念珠菌阴道炎因此对复发性念珠菌性阴道炎者应检查血糖对糖尿病患者则应加强血糖的监测使血糖控制在6.11~7.77mmol/L如经饮食治疗仍不能达到理想血糖者则应用药物治疗糖尿病,通过全身治疗使阴道局部的内环境恢复正常状态,而不利于念珠菌的生长繁殖。
(3)改善阴道局部环境:致病性白念珠菌生长的最适宜温度是37℃局部环境温度增高更有利于念珠菌生长。月经期除了全身免疫功能低下外,阴道局部pH的变化、潮湿温度增高更易继发念珠菌感染为此从预防感染角度出发劝告妇女应穿较宽松的透气和吸湿性好的内裤保持局部干燥,注意外阴清洁。
(4)提高机体免疫力:念珠菌外阴阴道炎既是一种局限性疾病,又是一种全身性疾病,也就是说念珠菌是一种条件致病菌,即在宿主抵抗力及免疫力低下时使宿主致病。γ干扰素可抑制巨噬细胞产生PGE2,从而抑制真菌形成芽孢发芽生长因此,对某些疾病使机体免疫力低下者,如长期使用免疫抑制剂等,可使用γ干扰素以预防念珠菌性炎症月经期机体的免疫功能也会发生变化,易发生念珠菌感染因此应多注意休息。
(5)严格掌握抗生素应用:白念珠菌是人体正常菌群之一约10%的妇女阴道内有此菌寄生而无明显症状抗生素的应用会影响阴道内和肠道内的菌群失调尤其是目前滥用抗生素的现象相当普遍,使微生物之间互相的制约关系失调,也易使念珠菌繁殖而致病抗生素使用时间越长患念珠菌感染的机会越多使用抗生素的人群较未使用者念珠菌性外阴阴道炎感染率高2倍,当使用广谱抗生素10~14天后则患念珠菌性外阴阴道炎的机会提高3倍而抗生素的种类与念珠菌感染无显著关系(Spini-lloA,1999)连续应用抗生素10天的患者患念珠菌性外阴阴道炎占20%,而一次性应用抗生素者未发现有念珠菌感染。
抗生素的使用是患念珠菌性外阴阴道炎的短期危险因素长期应用是念珠菌性外阴阴道炎流行增多的直接原因因此在各系统有感染时,应当严格掌握抗生素应用的适应证尤其是广谱抗生素的应用更为注意,适时停药,必要时口服抗真菌药以预防继发念珠菌性外阴阴道炎。
(6)提倡患病妇女与性伴同时治疗:念珠菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病,念珠菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的念珠菌阳性率临床上对性伴也治疗者,其复发率明显低于性伴不治疗组,治疗组复发率也低(治疗组复发率为15.8%,未治疗组复发率为44.8%)。特别是对有口交者有必要对患者的性伴精液及口腔分泌物进行念珠菌培养及菌种鉴别单纯治疗女方男方也易交叉感染采用避孕套可减少性伴间的交叉感染。
(7)生物制剂应用及含嗜酸乳酸菌的乳制品摄入:具有治疗特性的生物制剂如嗜酸乳酸菌不仅能预防婴儿腹泻抗生素腹泻,同时也可预防念珠菌性外阴阴道炎及肠道感染,无明显副反应,从而减少对抗真菌药物的依赖性因此对易感染念珠菌的患者可试用此生物制剂其作用可能是恢复正常的菌群比例。
连续6个月每天摄入含有嗜酸乳酸菌的乳制品,其肠道及阴道念珠菌感染的发生率低于未食用者3倍服用组肠道及阴道内念珠菌菌落数也明显低于未食用组每天摄入一定量的乳酸制品可减少念珠菌菌落的形成及降低感染。

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