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子宫内膜增生的原因、症状体征、治疗方法

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子宫内膜增生的原因:
1.内源性雌激素
在青春期女孩、围绝经妇女、下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合征等,都可有不排卵现象,使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用,导致不排卵;在肥胖妇女,脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平越高,造成持续性雌激素的影响导致;垂体腺的促性腺功能不正常,卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤。
2.外源性雌激素
(1)雌激素替代疗法(Estrogen replacement therapy ERT):
围绝经期或绝经后,出现更年期综合征,表现为骨质疏松、血脂代谢异常、心血管变化、甚至脑细胞活动的改变等。如果单有ERT雌激素,会刺激子宫内膜增生。单用雌激素一年,即可有20%妇女子宫内膜增生而ERT的应用,常常是经年不断,甚至直到终生,长期如此,如若不同时联合应用孕激素,将有严重内膜增生,甚或子宫内膜癌的发生。
(2)他莫昔芬的应用:
他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用,故被用于绝经后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的条件下,TAM又有微弱的类似雌激素的作用,故长期服用TAM,也可使子宫内膜增生。Cohen(1996)组12例乳腺癌在服用TAM期间,同时用孕激素,全部病例内膜间质有蜕膜变。
子宫内膜增生症状体征:
1.年龄
子宫内膜不典型增生发生于比较年轻的妇女。也可见于围绝经期或绝经后妇女。
2.月经情况
月经异常是本病突出症状之一。常表现为阴道不规则出血、月经稀发或闭经一段时间后继有长期大量阴道出血。
3.生育情况
因内分泌异常造成长期不排卵使此类患者生育力降低。40岁以下患者不育率可达到90%。
按病理特点可分为三类:
(1)子宫内膜单纯增生:
病变的子宫稍大,内膜明显增厚,有时呈弥漫息肉状。刮宫物量较大,可混有红色光滑的息肉状组织。镜下病变呈弥漫性,累及内膜的功能层与基底层,由于间质与腺体同时增生腺体表现不拥挤。腺体大小不一,轮廓较平滑,腺上皮细胞的形态与正常的晚增殖期相似,不具有异型性。
(2)子宫内膜复杂增生:
病灶呈局灶性,可能还与组织中激素受体的分布有关。少数复杂增生可以发展为不典型增生,从而影响预后。病变的子宫内膜表现为增厚或很薄,也可以呈息肉状。病变为腺体成分的局灶性增生而不累及间质。刮宫物量可多可少,常混有正常、萎缩或其他类型增生的子宫内膜。病变区腺体拥挤,间质少。腺体的轮廓不规则,或弯曲呈锯齿状,或形成腺腔内乳头。没有异型性腺上皮细胞的。
(3)子宫内膜不典型增生:
发生于子宫内膜腺体,腺上皮细胞呈异型性。病变呈局灶性或多灶性分布,其间亦可见正常、萎缩或其他类型增生的腺体。病变区腺体增多,间质减少,增生的腺体轮廓不规则,细胞排列的极向紊乱或消失,细胞核增大变圆、不规则,核仁明显,胞浆丰富嗜酸性。
不典型增生伴有间质肌纤维化生时,表现为息肉样突入宫腔。 不典型增生可分为轻,中,重三种病变的程度。轻度:腺体轮廓稍不规则,腺上皮细胞异型性轻微。重度:腺体轮廓明显不规则分支状,有腺腔内出芽和乳头状结构,腺上皮细胞异型性明显。中度:病变介于二者之间。
子宫内膜增生治疗方法:
(1)不同的年龄不同的考虑
①年轻切盼生育者,要防止过分诊断,过分处理。却勿诊断未能肯定即切除其子宫。在临床实践中,这种错误却不乏其例。所以,对于年轻未育妇女内膜活检的诊断,如发现有可疑,应有多位专家会诊和论证,明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断。
②围绝经或已绝经妇女可能存在着子宫内膜不典型增生有合并癌,可考虑子宫切除。应注意不要过分保守,为明确诊断时却勿切割内膜而造成不良后果。应注意有无癌肌层浸润的情况而选择恰当的手术范围。
(2)针对不同的内膜增生,有不同的处理原则
①子宫内膜单纯增生及复杂增生:
A.年轻患者:多为不排卵性功血,应测基础体温,确为单相不排卵者,可采用促排卵治疗。
B.生殖期:一般刮宫一次即可控制出血,如刮宫后仍有出血,应行宫腔镜检及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变。生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者,则按多囊卵巢综合征治疗。
C.绝经过渡期:常属不排卵功血,若刮宫止血后月经稀发且血量多或流血时间长,则每两个月周期性孕酮治疗,共3个周期后随诊观察。
D.绝经后期:应询问是否用单纯雌激素替代疗法。刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素。
②内膜不典型增生:
A.绝经过渡期或绝经后期:子宫切除。既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素,对于这一组年龄患者以切除子宫为宜。
B.年轻或生殖期盼生育者:药物治疗。不典型增生是潜在恶性的癌前病变,如果不治疗,20%将发展癌。但癌发生在年轻患者较为少见,而且,对年轻及生殖期患者,药物治疗效果好。故可选择药物治疗,以保留生育机能。
1.药物治疗原则为
规范用药、长期检查、定期检测、及时助孕。用药种类:
①促排卵药物氯米芬,每天一次,周期第5~9天服用,必要时用药期可延长2~3天。
②孕激素类药物:根据内膜不典型程度不同而有区别,轻度不典型增生可以黄体酮肌注,周期第18天或第20天开始,共用药5~7天。中度及重度不典型增生者连续性应用甲羟孕酮,以3个月为一个疗程,每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜组织作组织学检查,根据对药物的反应,选择停止治疗或对药物的剂量酌情增减。亦可宫腔内放环。
2.手术治疗
刮宫吸宫术不仅是重要的诊断方法,也是治疗手段之一。因为局部病灶通过刮宫亦有被清除的可能。年龄在40岁以上,无生育要求的子宫内膜不典型增生患者,一经诊断即可行子宫切除。但对于高血压、糖尿病、肥胖或高龄而对于手术耐受力差者,也可考虑在严密随诊检测下先试用药物治疗。年轻患者经药物治疗无效,内膜持续增生或加重或怀疑已发展为癌,或阴道出血不能为刮宫及药物治疗所控制及产后复发者,均可考虑手术切除子宫。

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