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老年人糖尿病乳酸性中毒的病因、症状、治疗

老年人糖尿病乳酸性中毒的原因:
诱发糖尿病性乳酸性酸中毒的常见原因如下:
1.糖尿病控制不佳
由于饮食治疗、运动治疗及药物治疗不得当,糖尿病控制不佳,患者可有血糖升高、脱水及丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷,导致血乳酸升高。
2.其他糖尿病性急性并发症
如感染、酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性病发症,也可称为糖尿病性乳酸性酸中毒的诱因。
3.其他重要脏器的疾病
如脑血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重组织器官血液灌注不良,导致低氧血症和乳酸性酸中毒。
4.大量服用苯乙双胍
双胍类药物,尤其是苯乙双胍(降糖灵)能增加无氧酵解,抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取,抑制糖异生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例选择不当,如高龄、合并心肺肝肾疾病的糖尿病患者大剂量使用苯乙双胍(降糖灵)时,有诱发乳酸性酸中毒的可能。
5.其他
如酗酒,一氧化碳中毒,水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。
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症状表现:
症状与体征:乳酸性酸中毒发病较急,但症状与体征可不特异。临床上乳酸性酸中毒表现常被原发或者诱发疾病所掩盖,可能引起误诊或漏诊。轻症临床表现不明显,可能仅有呼吸稍深快的表现;中及重症则可以疲乏无力,恶心厌食甚或呕吐,呼吸深大而不伴酮臭味,血压和体温可下降,常有困倦、嗜睡、意识蒙眬、昏睡,严重者可以是深昏迷或出现休克。
新观点:诊断乳酸性酸中毒的关键在于对此病有足够的警惕性。休克状态下伴有酸中毒者,可不经血乳酸测定即可以诊断为乳酸性酸中毒;但在无组织灌注不良的酸中毒患者的诊断,则需要以血乳酸测定为依据。
糖尿病的乳酸性酸中毒的诊断新的要点包括:
1.有糖尿病病史
但多数患者血糖不甚高,没有显著的酮症酸中毒。
2.酸中毒的证据
如pH<7.35,血碳酸氢根<20mmol/L,,阴离子间隙>18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等诊断,则应高度考虑乳酸性酸中毒的可能。
3.血乳酸水平升高
在1.8mmol/L以上。血乳酸水平在2~5mmol/L时,患者多呈代偿性酸中毒,这种仅有乳酸过高而无酸中毒者可称为高乳酸血症。乳酸性酸中毒患者血乳酸水平多超过5mmol/L,这是乳酸性酸中毒诊断主要依据。
治疗方法:
常规治疗
乳酸性酸中毒目前尚缺乏满意的疗法,一旦发生,其死亡率很高。有人报道严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%,当血乳酸水平超过25mmol/L时,罕有存活者。故对本病必须提高警惕,认真预防,以便及早发现,有效治疗。具体治疗如下:
(1)补液:
补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,是治疗乳酸性酸中毒的重要手段之一。输液常有生理盐水,也可用5%葡萄糖或糖盐水,必要时补充血浆或全血,应避免使用含有乳酸的制剂。以免加重乳酸性酸中毒。选用血管活性物质纠正休克时,应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物,以免造成组织灌注进一步减少,可用异丙肾上腺素纠正休克。
(2)补碱:
乳酸性酸中毒对机体损害严重,必须及时有效的予以纠正。碳酸氢钠最为常用,只要患者肺脏能维持有效的通气量而排出大量二氧化碳,而且肾脏有能力避免钠水之潴留。即可使用碳酸氢钠制剂。轻者口服碳酸氢钠0.5~1.0g。3次/d,鼓励多饮水;中或重者多需静脉补液、补碱可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2但补碱不宜过多过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒,多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张用二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒,这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂,能迅速增强乳酸的代谢,并在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量为35~50mg/次,每天量不超过4g。亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒,一般用量1~5mg/kg体重,静脉注射。
(3)胰岛素:
胰岛素绝对或相对不足是导致糖尿病患者乳酸性酸中毒的诱因之一,对此类患者往往需要采用胰岛素治疗。即使非糖尿病患者,也有人主张合用胰岛素与葡萄糖,以减少糖类的无氧酵解,利于血乳酸的消除。
(4)血液透析:
用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析,可有效促进乳酸的排出,并可清除引起乳酸性酸中毒的药物,常用于对钠水潴留不能耐受的患者,尤其是降苯乙双胍(降糖灵)引起的乳酸性酸中毒患者。
(5)去除诱因:
是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。去除诱因的手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克,停用能引起乳酸性酸中毒的药物等等。其他措施包括补钾以避免低钾血症,必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素等。

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