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老年人消化性溃疡的病因、症状及治疗

老年人消化性溃疡的病因:
一、幽门螺旋杆菌感染 近十多年来的大量研究充分证明,幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要原因。
二、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致。
三、非甾体抗炎药 一些药物对胃十二指肠粘膜具有损伤作用,其中以NSAID最为显著。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。
四、遗传因素 随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识,遗传因素的重要性受到了挑战。
五、胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正常人快,特别是液体排空。
六、应激和心理因素 急性应激可引起应激性溃疡已是共识。但在慢性溃疡患者,情绪应激和心理矛盾的致病作用一直有争论。临床观察表明长期精神紧张、要率或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时,溃疡容易复发或发生并发症;
七、其他危险因素
(一)吸烟 吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高,吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。
(二)饮食 饮食与消化性溃疡的关系不十分明确。酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌,摄入后易产生消化不良症状。
(三)病毒感染 很少部分溃疡患者的胃窦溃疡或幽门前区溃疡边缘可检出I型单纯疱疹病毒,。
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症状表现:
 典型的消化性溃疡疼痛的特点:
(1)长期性:
上腹疼痛长期反复发作,整个病程平均6~7年,有的可长达一二十年,甚至更长。
(2)周期性:
上腹疼痛呈反复周期性发作,为溃疡的特征之一,尤以十二指肠溃疡更为突出。
(3)节律性:
溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。
(4)疼痛部位:
十二指肠的疼痛多位于中上腹部,或在脐上放,或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高处,或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。
(5)疼痛性质:
多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛,一般较轻而能忍受,持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
(6)影响因素:
疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重;可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。
①无症状型:部分消化性溃疡患者可无任何临床表现,而因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现;或当发生出血或穿孔等并发症时,甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄,但以老年人尤为多见。
②亚临床型:有时病人仅有胃部不适、食欲减退,进食与服药后也不易缓解。即使有疼痛也多失去正常的节律,由于老年人胃溃疡位置较高,引起疼痛可放射到胸部或胸骨后,易误诊为心绞痛。无规律性较含糊的上腹隐痛不适、腹部饱胀、食欲不振、体重减轻、贫血、便潜血阳性等症状在老年溃疡病多见。
治疗方法:
一、一般治疗 生活要有规律,工作宜劳逸结合,要避免过度劳累和精神紧张,如有焦虑不安,应予开导,必要时可给镇静药。原则上需强调进餐要定时,避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆酱虽能一时稀释胃酸,但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌,故不宜过饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者,应即戒除。服用NSAID者,应尽可能停服;即使患者未服此类药物,亦应告诫其今后慎用。
二、药物治疗 70年代以前本病的治疗主要依赖抗酸药和抗胆碱药,H2RA的问世在治疗上引起第一次变革;近年倡导的根除Hp是治疗上的重大里程碑。
(一)根除Hp治疗 根除Hp可使大多数Hp相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已对Hp相关性溃疡的处理达成共识,即不论溃疡初发或复发,不论活动或静止,不论有无并发症史,均应抗Hp治疗。
1、根除Hp的治疗方案 由于大多数抗菌药物在肠内低pH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌,因此Hp感染不易根除。迄今为止,尚无单一药物能有效根除Hp,因而发展了将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。根除Hp的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础的两大类。一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素(甲红霉素)、阿司匹林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2种,组成三联疗法。Hp菌株对甲硝唑耐药率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用强,Hp不易产生耐药性,可用呋喃唑酮替代甲硝唑,剂量为200mg/d,分两次服。可用H2RA替代PPI,以降低费用,但疗效亦有所降低。初次治疗失败者,可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。
2、根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗 对此尚未统一。治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时,单一抗Hp治疗1-2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史,应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2-4周。
3、抗Hp治疗后复查 抗Hp治疗后,确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治疗的大多数DU患者无必要进行证实Hp根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的DU,应确立Hp是否根除。因GU有潜在恶变的危险,原则上应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者,亦应确立Hp是否根除。
(二)抑制胃酸分泌药治疗 溃疡的愈合特别是DU的愈合与抗酸治疗强度和时间成正比。碱性抗酸药(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)中和胃酸(兼有一定细胞保护作用),对缓解样疼痛症状有较好效果,但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药物可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡,可作为加强止痛的辅助治疗。抗胆碱药哌仑西平(哌吡氮平)和促胃液素受体拮抗剂丙谷胺治疗溃疡疗效不够理想,已很少用于治疗溃疡。目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类。PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶--H+-K+-ATP酶生成时,壁细胞才恢复泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更强,且作用持久。目前至少有四种PPI已用于临床,分别为奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg,每天一次口服;根除Hp治疗时剂量需加倍。
(三)保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。这些药物治疗4-8周的溃疡愈合率与H2RA相似。硫糖铝抗溃疡作用的机制主要与其粘附覆盖作溃疡面上阻止为散和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等有关。硫糖铝不良反应少,便秘是其主要不良反应。枸橼酸铋钾除了具有硫糖铝类似的作用机制外,尚有较强的抗Hp作用。短期服用枸橼酸铋钾除了舌苔发黑外,很少出现不良反应;为避免铋在体内过量积蓄,不宜连续长期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。腹泻是其主要不良反应,因可引起子宫收缩,孕妇忌服。
(四)NSAID溃疡的治疗和预防 对NSAID相关性溃疡,应尽可能暂停或减少NSAID剂量,并检测Hp感染和进行根除治疗。用PPI治疗,GU或DU的愈合可能不受或较少受到继续服用NSAID的影响,故当未能中止NSAID治疗时,应选用PPI进行治疗。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发不能承受者,可预防性地同时服用抗消化性溃疡病药。米索前列醇可预防NSAID诱发的GU和DU。PPI亦能起到预防作用,但标准剂量的H2RA则否。
(五)溃疡复发的预防 Hp感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素,应尽量除去;溃疡复发频繁时,不要忘记排除促胃液素瘤。由于极大多数消化性溃疡是Hp相关性溃疡,而Hp真正根除后,溃疡的复发率可显著降低,因此确定有无Hp感染非常重要。需要指出的是,Hp感染"根除"后,或初次检测阴性者,仍有阳性可能。出现这种情况大多是由于检测当时未排除干扰因素,Hp暂时受到抑制而未能检出,或由于检测方面不够可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低,约为每年1%-3%。在根除Hp治疗中,由于耐药菌株药物不良反应、患者依从性差等因素,在一个甚至两个疗程治疗后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并发症的溃疡和难治性溃疡容易复发,高龄或伴有严重疾病者对溃疡及其并发症不能承受,这些都是预防复发的重点对象。维持治疗曾是预防溃疡复发的主要措施,但与根除Hp治疗相比,维持治疗需沉淀服药,停药后溃疡仍会复发,疗效也不如前者,因此需对维持治疗的地位作重新评价。由于存在Hp阴性溃疡、根除Hp后仍有少部分溃疡会复发、目前根除治疗方案的疗效尚难达到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因,维持治疗仍有一定地位。实际上,根除Hp治疗与维持治疗互补,才能最有效地减少溃疡复发和并发症。维持治疗一般多用H2RA体拮抗剂,常用方案为标准剂量半量睡前顿服,也可用奥美拉唑10mg/d或20mg每周2-3次口服进行维持治疗。维持治疗的时间长短,需根据具体情况决定,短者3-6个月,长者1-2年,甚至更长时间。
三、消化性溃疡治疗的策略 对胃镜或X线检查诊断明确的DU或GU,首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性,则应首先抗Hp治疗,必要时在抗Hp治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡包括NSAID相关性溃疡,可按过去的常规治疗,即服任何一种H2RA或PPI,DU疗程为4-6周,GU为6-8周。也可用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。至于是否进行维持治疗,应根据溃疡复发聘礼、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无,综合考虑后作出决定。至于外科治疗,由于内科治疗的进展,目前仅限少数有并发症者。手术适应证为:
①大量出血经内科紧急处理无效时;
②急性穿孔;
③瘢痕性幽门梗阻;
④内科治疗无效的顽固性溃疡;
⑤胃溃疡疑有癌变。

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