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老年人缺血性结肠炎的发病原因、症状、治疗及预防

老年人缺血性结肠炎发病原因:
血供相对较差,常由于低血容量性休克,心衰等“低流灌注”引起,此外,也见于肠系膜下动脉结扎,栓塞或血栓形成,腹主动脉重建术或大动脉炎后,急性结肠缺血大多为一过性,可逆性改变,少数可发生全肠壁坏死,穿孔或持续性结肠失血。
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症状表现:
缺血性结肠炎通常是自发性的,没有特异性的症状或体征,其临床表现由于其严重性、累及范围、缺血损害发生的快慢、肠壁对缺氧的耐受程度不同而不同。通常可见60岁以上的老年患者,以往并无结肠疾病史的,而突然出现急腹症的表现。其最一致的症状和体征是:腹痛、腹泻及便血。这种失血通常量很少,疼痛发作急骤,为痉挛性,常常局限于左下腹;大便急,并常伴有疼痛;可能出现继发与肠梗阻的症状,如厌食、恶心、呕吐。腹部检查常可见与缺血结肠相对应部位的腹胀和触痛。一般没有明显的发热,直肠检查常可见带血的大便。心血管检查一般无阳性发现。
某些病人可能迟发性的全层坏疽,累及结肠不同长度的肠段,产生极为严重的腹部疾病,如:脓毒症、休克的临床表现。按照病理基础的不同,可分为以下3型:
1.坏疽型  常因结肠动脉主支血运障碍而导致结肠大块坏死,溃疡深达肌层及浆膜层。临床特点为:起病急骤,常突发左下腹或左季肋部剧痛,呈绞痛性质,阵发性加重,伴有腹胀,进而排出暗紫色或鲜血便,并可有血水样腹泻,每天数次至数十次,后者可发生肠穿孔及腹膜炎,并出现腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱等相应的表现。
2.狭窄型  是因肠壁显著水肿,增厚,僵硬导致管腔狭窄,又因常有痉挛,使肠壁狭窄更为明显,病人可有腹胀、腹痛、腹泻,严重者也可有便血,但轻者可无症状。
3.一过型  是因结肠终末小动脉轻度血运障碍所致的结肠小范围节段性病变,通常只累及黏膜层和黏膜下层,但其肠壁的结构和功能可在1~2周内完全恢复。起病有不同程度的左侧腹痛,多有血便和腹泻,并可伴有发热、心动过速,数天而愈。一般不复发。
治疗方法:
缺血性结肠炎的治疗取决于病因、敏感性以及疾病的严重程度,一旦诊断确定,并且临床检查不提示有肠道的坏疽或穿孔,则采用保守疗法。
1.支持治疗 一般情况下,如果病人有腹痛,则给予胃肠外营养,使肠道得以休息,并尽快停用可引起肠道缺血的药物。积极改善全身及局部血液循环,如补足循环血量,纠正心力衰竭、心律失常、休克等。
2.防治肠道继发感染 可应用对需氧菌和厌氧大肠埃希菌均有效的广谱抗生素。
3.给氧和肠管减压 如果有肠梗阻,则予以胃肠减压,并持续给氧,有助于改善全身和局部状况。
4.扩血管药物治疗 已经证实,罂粟碱、硝酸甘油、异丙肾上腺素、缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管活性肠肽、胰导糖素能够使结肠血管扩张,并增加结肠血流或组织氧供。根据病情适当给予低分子右旋糖酐。
5.血管造影时可经导管给予罂粟碱1.0mg/ml,可直接作用于缺血并伴有肠系膜动脉痉挛的血管,使之扩张,并可维持输注24h。
6.外科手术治疗
(1)手术指征:缺血性结肠炎的手术指征如下:
①疾病急性期:
A.治疗过程中发生顽固的脓毒症。
B.腹膜刺激征。
C.腹腔内游离气体。
D.内镜下可见坏疽。
E.持续性腹泻、直肠出血或蛋白丢失性结肠病变14天以上。
②疾病慢性期:
A.慢性节段性结肠炎并伴有临床反复发作的脓毒症。
B.症状性结肠狭窄。
(2)手术中肠管活力的判断方法:
①温盐水纱布或包敷肠管10~20min,观察肠管的存活情况,但有时较难正确判断,有人评估这种方法的敏感性为78%。
②静脉内荧光素检查:在术中于静脉内注射荧光素1000mg,在紫外灯下观察,如肠管呈均匀的黄绿色则为正常,否则为无活力的肠管。
③多普勒检查:术中多用多普勒超声检查肠管血流情况,能较可靠地判断肠管活力和切除范围。
④其他:肠腔内pH测定、经结肠血氧饱和度测定等。
(3)手术方法:主要为肠系膜血管重建和失活肠管切除,前者又包括血管移植、动脉旁路、动脉血栓摘除和油膜剥脱术等。
7.康复治疗
(1)在院或出院的病人应该进行扩血管治疗,定期复查血糖、血脂,控制高血压,减少或避免血栓形成及缺血性结肠炎的发生。
(2)已进行手术治疗的病人,尤其是有肠管切除者,应该注意静脉营养,病人可进食后,注意膳食调配,调整营养状态。
8.择优方案 密切观察生命体征及腹部体征,应先行以扩血管药物为主的保守治疗,如出现外科手术指征,则应尽早手术治疗。
预防:
一级预防:本病以动脉硬化所致者为多见,所以早期控制高血压、冠心病、糖尿病,可以延缓此病的发生。
二级预防:本病症状与体征不相符,如年龄大,伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病,突然发生腹部绞痛,腹泻,伴黏液脓血便者,应首先考虑此病以便早些治疗。
三级预防:
①在院或出院的病人应该进行扩血管治疗,定期复查血糖、血脂,控制高血压,减少或避免血栓形成及缺血性结肠炎的发生。
②对已进行手术治疗的病人,尤其是有肠管切除者,应该注意静脉营养,病人可进食后,注意膳食调配,调整营养状态。

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