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导致老年人自发性气胸的原因、症状、治疗及护理方法

引发老年人自发性气胸的原因:
胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔,由于肺的弹性回缩力,它是一负压腔[-0.29~0.49kPa(-3.5cmH2O)],当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时,病损的肺-胸膜发生破裂,胸膜腔与大气相通,气流便流入胸腔而形成自发性气胸,老年自发性气胸大都是继发性的,由于部分病人的肺组织已与壁层胸膜粘连,气胸形成时肺组织破裂瘘孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合,致使瘘孔持续开放,胸腔压力接近于零,而成为“开放性气胸”;部分病人因支气管狭窄,半阻塞而形成活瓣样,以致吸气时空气进入胸腔,呼气时仍稽留于此,胸腔压力可超过1.96kPa(20cmH2O),成为“张力性气胸”;由于上述原因,老年气胸常难以愈合,再发气胸,局限性气胸比较多见,而单纯的闭合型气胸反而较少。
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症状表现:
1.呼吸困难
气胸发作时患者均有呼吸困难,其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。在年轻的呼吸功能正常的患者,可无明显的呼吸困难,即使肺被压缩>80%,亦仅能在活动时稍感胸闷,而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年患者,肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸,症状可能更明显;而慢性发作的气胸,健侧肺脏可以代偿性膨胀,临床症状可能会较轻。
2.胸痛
气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛,与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关,可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不固定,可局限在胸部,亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时,可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉,而且在轻度气胸时,可能是惟一症状。
3.刺激性咳嗽
自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。
4.其他症状
气胸合并血气胸时,如出血量多,患者会心悸、血压低、四肢发凉等。
如何治疗?
1.一般疗法
绝对卧床休息,少讲话,咳嗽剧烈者给予镇咳剂,烦躁不安者给予镇静剂,便秘者给予缓泻剂。减少肺活动和防止肺泡内压升高,以利于破裂口愈合和积气吸收。高浓度氧(3L/min)吸入可以加速积气吸收和肺复张,但对于肺功能不全的老年患者应警惕二氧化碳潴留倾向。老年气胸往往有呼吸道感染的基础和继发感染的倾向,宜给予5~7天广谱抗生素。同时,还应积极治疗原发疾病。轻症老年气胸患者[肺压缩<20%,并且没有呼吸困难,PaO2>9.3kPa(70mmHg),一般都是闭合性的]通过上述一般疗法即可望康复;若1周后肺仍不复张者则需采用其他疗法。
2.排气疗法
中、重症患者在一般疗法的基础上还应采用排气疗法。
(1)人工气胸机抽气法:
病人取坐位或仰卧位。常规穿刺点为第2肋间锁骨中线外、或第4肋间腋前线处。老年气胸经常是局限性的,所以穿刺应结合体检和X线检查定位。测定初压,抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸膜腔内压为0.196~-0.39kPa(2~-4cmH2O)停止,留针3min,观察胸膜腔内压变化。闭合性气胸者一次抽气即可,必要时分次抽出;开放性或张力性气胸则需改用闭式持续引流(水封瓶引流)。
(2)水封瓶闭式引流:
同上穿刺点以套管针导入或手术切开插入引流管,引流管固定于胸壁防止脱出,导管外端接水封瓶。闭式引流又分为持续正压和持续负压排气两种。
水封瓶排气用的玻璃管插至水平面下2cm。该法适用于开放性或张力性气胸,它有利于缓解症状和裂口闭合。大多数气胸经持续正压排气处理1~3天后裂口可以自行修复。闭合后水封瓶即无气泡逸出,夹闭24~36h,再开放仍无气泡溢出即可拔管。裂口已闭合但肺仍未复张者在拔管前可让病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面,用力吹出气泡)或吹气球动作,以助肺复张。此举对于老年气胸患者应适可而止,不可过分用力,以免再发裂口。在裂口未闭合前不宜让病人做吹瓶子或吹气球动作,以免加重病情和影响瘘孔愈合。若经2~3周闭式引流仍有气泡不停逸出,表明裂口不能自行闭合修复,此时应采用药物注入胸腔行瘘孔粘连术或胸腔镜下气胸手术。
引流管连接持续负压排气装置,保持胸腔压为-0.785~1.37kPa(-8~14cmH2O)。此法有利于快速抽气和肺复张,它适用于难愈的、复张不好的气胸,尤其是慢性气胸和多房性气胸。对此,有学者持不同意见,认为它可能促成瘘孔更大开放、延长病程、加重病情,不如行胸膜粘连术。
3.胸膜粘连术
在上述处理无效或复发性气胸,没有显著的胸膜肥厚者应行胸膜粘连术。经引流管注入粘连剂,转动体位、垫高臀部、患侧卧位并左右转动,使药达肺上部。通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘孔闭合。与此同时仍给予闭式引流,待无气泡逸出肺复张而痊愈。粘连剂种类很多,如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥、气管炎菌苗、冻干卡介苗等。有报道认为,1‰~1%的硝酸银20~30ml胸腔注入疗效好、不良反应少、肺功能影响小、复发者少。硝酸银的浓度随病情调整,一般用1‰,病变较严重者可用至1%,但不宜过大。
4.胸腔镜下气胸手术
胸腔镜下直视可确定病变部位、性质、范围,小的裂口或支气管胸膜瘘可以采用电凝或激光治疗使破口闭合,必要时局部喷洒黏合剂促其愈合;较大的肺大疱则镜下切除,多发的肺大疱不能切除者可以直视下喷洒粘连剂。
5.开胸手术
老年气胸除原发疾病需要手术者(如肺癌等)、胸膜显著肥厚者、大量血气胸者、双侧气胸者、不能或胸膜粘连术-胸腔镜下气胸手术失败者外宜慎采用开胸手术。
护理:
1、心理护理
全面了解患者的生理和心理状态,询问疾病对患者产生的生理和心理不适,应用暗示诱导方法做好针对性的心理护理,列举成功的例子,鼓励患者放下思想包袱,树立战胜疾病的信心,认真倾听患者的要求,必要时给予安慰,使患者感到被尊重、被重视。亲切的语言和良好行为能解除患者的紧张恐惧情绪,使患者身心放松,以良好的心理状态配合治疗。
2、术后护理
预防感染 因穿刺造成胸腔与外界相通,易发生感染,所以预防穿刺部位感染是护理的关键。每日对穿刺点和周围皮肤用碘伏进行数次消毒,并以无菌敷料保护,如敷料潮湿应立即更换,防止感染。更换消毒引流瓶时必须严格按照无菌操作。

 

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