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老年人血管性痴呆的病因、症状、治疗及饮食保健

老年人血管性痴呆的病因:
目前认为导致血管性痴呆的病理生理因素主要有以下5种:
1.脑动脉闭塞导致多发性梗死和脑组织容积减少  颈内动脉或大脑中动脉起始部反复多次的发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞,使大脑半球出现多发性的较大的梗死病灶,或出现额叶和颞叶的分水岭梗死,使脑组织容积明显减少,一般认为当梗死病灶的体积超过80~100ml时,可因严重的神经元缺失和脑萎缩出现认知功能障碍的临床表现。
2.缺血和缺氧性低灌注  大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变,长期处于缺血性低灌注状态,使该部位的神经元发生迟发性坏死,逐渐出现认知功能障碍。临床常见的血管性痴呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后,出现近记忆力减退、情绪或性格改变。国外学者通过对心血管疾病患者发生认知功能障碍所做的调查发现,有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中,痴呆发生的比例明显高于同年龄组的对照者。
3.皮质下白质病变  白质内的小动脉壁出现玻璃样变性,管壁纤维性增生及变厚,白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变,使皮质和皮质下的联系受到影响,出现不同程度的认知功能障碍,最常见的类型为Binswanger病,其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)。
4.出血性病变  包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血,以及大脑半球内出血性血肿,对脑实质产生直接破坏和间接压迫,并阻塞了脑脊液循环通路,临床逐渐出现不同程度的痴呆表现。
5.各种类型的炎症性脑血管病  包括非特异性血管炎,以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因。此外,血液病、一氧化碳中毒,以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死,进而出现痴呆症状。Wallin等曾提出过一种以神经递质缺损为主的非多梗死的脑血性痴呆,值得注意。
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症状表现:
临床症状可分为2类,一类是构成痴呆的精神症状,另一类是血管病继发的脑损害神经症状。
1.在构成痴呆的精神症状中,
记忆力衰退是早期的核心症状,包括近记忆,远记忆以及即刻识记,但最早出现的是近记忆力的缺损,远记忆力障碍多在后期出现,随着记忆力减退,逐渐出现注意力不集中,计算力,定向力,理解力均有不同程度减退,有作者观察到最常见的是时间定向力,计算力,近记忆力,自发书写及抄写能力降低,真正的精神症状相对较少,记忆力与智能的检测目前多采用量表的形式,如记忆商(MQ),长谷川智力量表(HDS),简易智能量表(MMSE)等,若患者因病情难以完成测试时,可对其亲属或同事采取社会调查问卷形式,如克莱顿皇家行为量表(CRBRS),间接了解患者的智能情况,在评价这些量表的结果时,应充分考虑受试者的病情,年龄,文化程度,心理状态,以及测试时的环境,测试者的技术熟练程度等,应特别强调,量表数值低下并不一定是痴呆,必须综合考虑,必要时宜重复检测。
由于血管病变引起的脑损害,根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状,一般来说,位于左大脑半球皮质(优势半球)的病变,可能有失语,失用,失读,失书,失算等症状;位于右大脑半球的皮质病变,可能有视空间觉障碍;位于皮质下神经核团及其传导束的病变,可能出现相应的运动,感觉及锥体外系障碍,也可出现强哭,强笑假性延髓性麻痹的症状,有时还可出现幻觉,自言自语,木僵,缄默,淡漠等精神症状。
以上症状与体征在多发性脑梗死痴呆病人常呈阶梯式发展,发病可以突然,也可隐匿,每一次发作后,可留下一些神经精神症状,一次又一次叠加,直到智能全面衰退,成为痴呆,大面积脑梗死性痴呆多急性发病,病情严重,侥幸存活者大都会遗留严重的神经症状与体征,如瘫痪,卧床不起,失语,丧失生活能力,表现的痴呆多较严重。
皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿,肢体运动障碍也比较轻微,病情可长期相对稳定,但也可在1次卒中后病情迅速加重,智能明显降低并且进行性恶化。
丘脑性痴呆以精神症状为主,如遗忘,情绪异常,嗜睡,由于伴发脑干病变,可出现眼球垂直注视困难及其他中脑,脑桥症状,一般来说,运动症状不明显,也不持久。
分水岭区梗死性痴呆临床罕见,主要依靠影像学诊断,CT或MRI于脑动脉相邻处出现异常影像,临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流后,如长期休克,低血压未纠正,心功能不全,不适当使用降压药,临床症状可轻可重,依损及的脑区而不同,双侧病变多较严重,少数显示为痴呆。
一般来说,多发性脑梗死性痴呆,丘脑性痴呆以及Binswanger病病变多在皮质下神经核团与白质,其症状多属于皮质下痴呆范围,大面积脑梗死性痴呆与分水岭区梗死性痴呆既涉及皮质,也涉及皮质下,其临床症状与体征为皮质与皮质下混合性痴呆。
脑血管性痴呆大致可分为5种临床类型:
1、多梗死性痴呆
2、大面积脑梗死性痴呆
3、皮质下动脉硬化性脑病
4、丘脑性痴呆
5、分水岭区梗死性痴呆
治疗:
1.常规治疗
(1)急性缺血性脑血管病的治疗:针对急性发病的缺血性脑血管病的病因和症状、体征的严重程度,对于易造成血管性痴呆的危险因素如大面积脑梗死、反复发作的颈内动脉系统脑缺血、心房纤颤反复发作脑栓塞、高血压或糖尿病合并广泛脑白质病变的患者,除了进行溶栓、抗凝、降纤和抑制血小板功能治疗外,应及时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物。
①降纤酶类制剂:对于血浆纤维蛋白原含量增高的患者,可选用国产或进口去纤酶(降纤酶)5~10BU加入生理盐水100ml静脉点滴,隔天1次,3次为1个疗程。
②血小板功能抑制剂;阿司匹林25~50mg,1次/d口服;噻氯匹定(抵克利得)100~250mg,1次/d口服;银杏叶制剂口服或静脉注射。
③低分子右旋糖酐:500ml加入曲克芦丁(维脑路通)4mg,静脉点滴1次/d,10~14天为1个疗程。
④丹参注射液:18~24g静脉点滴1次/d,7~14天为1个疗程;或蝶脉灵注射液:30ml静脉点滴1次/d,7~14天为1个疗程。
(2)脑功能不全综合征的治疗:对于存在着血管性痴呆的危险因素,临床经常出现头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退、睡眠障碍、精神或情绪异常,但神经系统无定位损害体征的老年患者,可给予抑制血小板功能药物,同时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物,预防脑缺血事件发生。
①尼莫地平20~40mg,或尼莫地平(尼莫通)30mg,3次/d口服,用药2~3个月。
②二氢麦角碱类制剂2~3次/d口服。
③脑蛋白水解物(脑活素)20~40ml加入生理盐水100ml中静脉点滴,1次/d,每周用药5天,连用4周为1个疗程。
④小牛血去蛋白提取物(爱维治)400~800mg加入生理盐水100ml中静脉点滴,1次/d,10~20天为1个疗程。
(3)血管性痴呆的治疗:
①促进胆碱能系统功能的药物:最早临床曾试用乙酰胆碱的前体物质胆碱作为老年性痴呆的替代治疗,但无明显疗效。目前使用的胆碱酯酶抑制剂石杉碱甲可改善患者的记忆力,延缓痴呆进程给予100~200Ug,2次/d,口服,1~2个月为1个疗程。美国FDA新近批准上市的拟胆碱药物他克林(Tacrine)和E2020在国外已广泛用来治疗老年性痴呆和血管性痴呆。
②改善脑代谢的药物:吡拉西坦(脑复康)0.8g,3次/d口服;茴拉西坦(阿尼西坦)0.2g,3次/d口服;阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1片,2次/d,口服。
饮食保健:
一、不贪肉:老年人过多地食用肉类食物,会引起营养平衡失调和新陈代谢紊乱,从而易患高胆固醇血症和高脂血症,不利于心脑血管病的防治。
二、不贪精:精细米面中的维生素和膳食纤维的含量较少,营养不及粗米粗面。因此,老年人应适当多吃些粗粮。
三、不贪硬:老年人的胃肠消化、吸收功能较弱,如果贪吃坚硬或未熟烂的食物,时间久了易患消化不良或胃病。
四、不贪快:老年人往往牙齿脱落不全,饮食贪快易造成咀嚼不烂,从而增加胃的负担,引起消化不良或胃部不适。同时,饮食太快还会增加发生鱼刺或肉骨头鲠喉等意外事故的危险。
五、饮食宜清淡,饥饱适宜,不可吃刺激性食物,戒烟酒,多吃蔬菜。此类病人多有阴血不足,可给予清淡营养丰富的食物,如桂圆大枣汤、瘦肉、鸡蛋、鱼等。而对那些形体肥胖者,则宜给予清淡饮食,多食新鲜蔬菜、水果,如芹菜、豆芽、黄瓜、香蕉、桔子等。忌辛辣肥甘厚味之品,忌烟酒、咖啡、浓茶。

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