首页 > 老人健康 > 正文

老年人上消化道出血的病因、症状表现、如何治疗

导致老年人上消化道出血的原因:
1.上消化道出血
(1)常见:
消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。
(2)其他:
①食管:反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管溃疡、Barrett食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤;
②胃:慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等);
③十二指肠:十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎;④肝胆胰:胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
2.下消化道出血
(1)常见:
痔或肛裂、肠道息肉或息肉病、直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、肠道血管畸形等。
(2)其他:
①直肠与肛管:创伤、溃疡、特发性溃疡性直肠炎、直肠类癌;
②结肠:放射性肠炎、缺血性结肠炎、中毒性肠炎、药物性肠炎、感染性炎症(细菌、阿米巴、真菌、寄生虫、结核、梅毒等)、其他肿瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸虫病、血管病变(肠系膜血管栓塞、血管瘤、血管发育不良等)、肠套叠、肠扭转等;
③小肠:急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、小肠肿瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。
3.全身性疾病或全消化道疾病的出血
可为上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同时出血。
(1)常见:
严重感染、脑血管意外、尿毒症、播散性血管内凝血等。
(2)其他:
①血液病(过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等);
②结缔组织病:系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等;
③出血性传染病:流行性出血热、钩端螺旋体病等;
④应激状态:烧伤、外伤、大手术后、休克、缺氧、心力衰竭等;⑤克罗恩病、胃肠道结核、淋巴瘤等。
untitled.jpg

病症体征:
1.血的排出
(1)呕血:
①可见于食管出血,胃出血、量多,十二指肠出血,或胃-空肠吻合术后的空肠出血,量大,以上部位出血,伴呕吐、反流或梗阻等因素。
②颜色:食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色,若与胃液混合再呕出则呈咖啡色;胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色,若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。
(2)黑便:
①可见于上消化道出血,空肠、回肠或右半结肠出血,排出慢者。
②性状:典型者色黑、发亮、黏稠,呈柏油样;若出血量少,与粪便混合,可呈不同程度的黑褐色便;粪便集中时呈柏油样,水冲散后呈暗红色,这种情况可见于上消化道出血量大者,也可见于下消化道出血。
(3)暗红血便:
①多见于结肠或空、回肠出血;
②也可见于上消化道出血量大、排出快时。
(4)鲜红血便:
①便后滴血或喷血,见于肛门直肠出血;
②少量鲜红血便,或粪便表面附着少量鲜红血,见于肛门直肠或左半结肠出血;
③大量鲜红血便,除见于肛门、直肠、左半结肠出血外,也可见于右半结肠甚至小肠出血,量大、排出快时。
(5)混合血便:
①果酱样便,粪便与血混合均匀,多见于右半结肠出血,如阿米巴痢疾;
②黏液血便或黏液脓血便,多见于左半结肠出血,如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。
(6)粪隐血试验阳性:缓慢、少量出血,粪便外观可无明显变化,仅隐血试验阳性。
(7)血未排出:即使大量出血,也可能在消化道停留数小时而未排出,此时易误诊。
2.循环系统表现
(1)循环系统代偿:可有心动过速等表现。血未排出时,易误以为原有心脏病的表现而延误。
(2)重要器官供血不足:老年人常有脑动脉硬化、冠心病等基础病变,出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足,可出现心绞痛、心律不齐、心音低钝、头昏、黑矇、晕厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等,在血未排出时易导致误诊。
(3)周围循环衰竭:消化道大量出血引起循环血容量迅速减少,可导致周围循环衰竭,出现头昏、心悸、口渴、黑矇、皮肤湿冷、体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下降等休克表现。
(4)贫血性心脏改变:长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血,可引起心脏的相应改变,如心脏增大等。
3.血象
(1)失血后贫血:
①可见于急性较大量出血或长期反复出血;
②急性出血后,一般经3~4h以上才出现贫血;
③多为正细胞正色素性贫血,可暂时出现大细胞性贫血;
④出血24h内网织细胞即见升高,至出血后4~7天可高达5%~15%,以后逐渐降至正常。
(2)白细胞升高:大量出血后2~5h,白细胞计数可超过10×109/L,血止后2~3天才恢复正常。
4.其他
(1)氮质血症:
①肠原性,由血液蛋白分解产物吸收引起,出血后数小时血尿素氮升高,24~48h达高峰,大多不超过6.7mmol/L,3~4天后才降至正常;
②肾前性,由肾血流量暂时下降引起,休克纠正后可迅速降至正常;
③肾性,由肾衰竭引起,伴有少尿或无尿,在肾衰纠正前难以降至正常。
(2)发热:大量出血后,多数病人可在24h内出现低热。
(3)依病因和出血程度等不同,可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症;出血又可使心、脑、肾等各器官的原有病变加重,出现相应临床表现。
(4)各原发病的表现。
治疗方法:
1.一般处理
(1)大量出血:
加强护理,禁食,卧床休息,保持呼吸通畅。吸氧,记录尿量及排出血量,严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肤色、静脉充盈等情况,有条件者行心电血压监护,必要时行中心静脉压测定。
(2)中少量出血:
根据出血量、年龄、伴随病变等给以相应的护理、观察和监护;呕血及静脉曲张破裂出血须禁食,其余患者一般可适当进食流质或半流质。
2.补充血容量
老年人对缺血耐受力差,补充血容量应更为积极,输血指征应相对放宽。大量或较大量出血后,应尽快建立静脉通路,尽早输入足量全血(肝硬化者宜鲜血)。最好根据中心静脉压调整输液量,避免因输液过多引起肺水肿。对肝硬化患者要提防因输血过多、增加门静脉压力而引起再出血。
3.止血
(1)食管胃底静脉曲张破裂出血:
①生长抑素:可用奥曲肽(善得定,生长抑素八肽),首次100μg静脉注射,以后每小时25μg静脉滴注,持续72h。可减少内脏动脉血流,减低门静脉压力,减少食管胃底曲张静脉的压力和血流量,而快速止血。止血率70%~87%。不良反应少。
②神经垂体素:也可减低门静脉压力而止血,以往为本病主要治疗药物。但不良反应多,可诱发心绞痛、心律失常等,于老年人不宜。仅在受经济等条件限制,不得已时,谨慎使用。有心脏病、高血压者禁用。与硝酸甘油联用可使不良反应明显下降,并可减少出血复发率。
③三腔气囊管压迫止血:为以往治疗本病的主要方法,短暂疗效约80%,但短期内再度出血发生率高,且病人较痛苦。应用中须慎防黏膜受压坏死、气囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等并发症。现多在奥曲肽(善得定)未能满意止血时配合使用。
④内镜治疗:内镜圈套结扎术,方法简便,疗效较好,并发症少;内镜下向曲张静脉注射硬化剂,止血总有效率为85.4%,但可发生食管溃疡、胸腔积液、纵隔炎等并发症,仅适用于其他方法无效而又不宜手术的高危病人。
⑤手术治疗:适于内科方法效果差而又允许手术者。
⑥其他:止血剂巴曲酶(立止血)、抗分泌药奥美拉唑(洛赛克)对加快止血和防止再出血当有帮助。
(2)其他上消化道出血:
抑制胃酸分泌,抑制胃酸和胃蛋白酶对黏膜组织的自我消化;降低局部pH值,有利于血小板的聚集和出血部位凝血块的形成,是大部分上消化道出血最基本的治疗手段,相当部分病人经抗酸治疗即可止血。
可用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克),40mg静脉注射,1~2次/d,或40mg静脉滴注,出血控制后改为口服。抑酸效强,不良反应少,对消化性溃疡止血率达90%以上。也可用H2受体拮抗药,如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,先静滴,病情好转后改为口服。
去甲肾上腺素6~8mg,加生理盐水30~100ml口服,1次/6~8h,生效快。吸收少,代谢快,故不影响心率、血压。但要慎防消化道黏膜的缺血性损害。冰盐水灌胃、孟氏液口服或内镜下喷洒等方法作用相似。
可用奥曲肽(善得定)100µg皮下注射,1次/8h。必要时亦可静注、静滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、减少内脏血流、保护胃黏膜等多重作用,对消化性溃疡和急性胃黏膜病变止血率87%~100%。考虑价格因素,可在出血量大而其他内科方法无效时使用。
局部可用凝血酶、云南白药、白芨制剂、紫珠草制剂等。全身(静注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。冻干凝血酶原复合物用于有凝血机制障碍者。其他止血药如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。
有喷洒止血液、局部注射药物、高频电凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血,可因伴有血管硬化而持续或反复不止,此时可考虑用高频电凝或激光,但应严格掌握指征,慎防动脉出血、穿孔等并发症。
在伴有穿孔、幽门梗阻、恶性肿瘤,或内科方法不能止血时,可考虑手术。因内科方法发展快,选择余地大,而手术后有发生残胃癌等病变的危险性,故决定手术应慎重。
(3)下消化道出血:
①出血量少者,可直接针对病因治疗,如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。
②必要时局部或全身应用止血药物,如凝血酶、云南白药、白芨制剂(以上为局部应用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲环酸(止血环酸)等。局部可用灌肠,适用于靠近肛门端的大肠出血。
③血管收缩剂:去甲肾上腺素4~8mg加冷开水100~150ml作保留灌肠。注意事项如前述。
④加压素(神经垂体素):用于大出血,但不良反应大,老年人应慎用,有心脏病、高血压者禁用。
⑤奥曲肽(善得定):通过减少内脏血流而止血。可用于大出血,特别是小肠肿瘤或血管畸形出血,内镜难以到达,其他内科方法难以奏效时。用法如前述。
⑥内镜下止血:如局部喷洒或注射止血药物、切除息肉等,为治疗大肠出血的有效手段。
⑦选择性动脉栓塞法止血:适用于有外科手术禁忌证,一般内科方法止血失败的病例。
⑧外科手术:一般应先查明出血部位和原因,再考虑是否需要手术治疗。恶性肿瘤等出血宜行手术治疗。
(4)全身性和全消化道疾病引起的出血:
①针对原发病治疗,排除引起出血的因素(如抗凝药物、某些抗生素等)。
②针对不同疾病引起出血的机制治疗,例如补充血小板、维生素C、维生素K,应用冻干凝血酶原复合物等。
③根据出血的量和具体部位,选择止血方法(参见前文)。
4.其他治疗
(1)处理继发病变:
急性肾衰竭,按休克引起的急性肾衰竭处理。对感染、肝性脑病等给以相应治疗。对于失血后贫血,可补充铁剂并适当增加蛋白质营养,血止后一般恢复较快。多糖铁复合物(力蜚能)是一种呈螯合状态的非离子铁剂,用量小,吸收全,不良反应小;口服150mg,1次/d。老年人严重贫血可能加重原有的心、脑、肾等损害,必要时应输红细胞补充
(2)治疗原发病变:
参见相应章节。
(3)治疗伴随病变:
老年人往往有心脏等重要器官的基础病。消化道出血后,这些伴随病变可能与失血性损害相互牵连而影响病情的演变。因此在消化道出血的治疗、抢救中,应兼顾并重视心脏病等伴随病变的治疗,这往往成为抢救能否成功的关键。

此文由 666健康网 编辑,未经允许不得转载!:首页 > 老人健康 » 老年人上消化道出血的病因、症状表现、如何治疗

猜你喜欢:

相关推荐