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老年人心脑综合征的病因、症状及治疗方法

引发老年人心脑综合征的原因:
因各类心脏疾病引起心排血量减少、系统血压下降导致突发性晕厥抽搐昏迷、局灶性神经征、精神智力障碍等脑症状者谓之。常见疾病为冠心病急性心肌梗死、各类心律失常、风湿性心脏病、心导管检查、人工瓣膜置换等心脏手术。
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症状表现:
1.急性心肌梗死(AMI)
AMI引起的脑症状Alpers分为5型:
(1)晕厥型:
可无心前区疼痛但有晕厥发作,应从速作ECG检查。
(2)偏瘫型:
二者可同时发生或在AMI后数小时到数天内发生,ECG示心前、侧壁心肌梗死。
(3)高血压危象型:
可无心前区疼痛。
(4)脑干型:
ECG示前壁广泛性心肌梗死。
(5)大脑型:
突然起病、头痛、意识障碍、抽搐、视力减退、精神运动性兴奋、濒死感和谵妄状态。对发病不典型,以脑血流循环障碍为主者,病人未出现心脏症状即陷入昏迷者占29.7%。亦有在心梗初期,血压可正常或暂时性升高,应急做ECG和各种血清酶检测以明确诊断。
2.风湿性心脏病引起的脑症状
多见于中青年患者;但老年风湿性心脏病导致脑症状者也屡见不鲜。按临床表现分为3类:
(1)脑血管病:
最常见,在CT脑扫描技术问世前脑栓塞发生率为11.4%~17.0%;问世后脑及眼动脉栓塞率分别为19%和18%。
(2)感染并发症:
急性脑膜炎或脑脓肿其发生率分别为1.8%~16.5%及1%~4%。
(3)其他脑病占1.3%~8.5%,以癫痫局灶或全身强直阵挛性发作为最常见,常为多种脑病所继发。
3.非风湿性房颤
成年人心房纤颤(AF)的发生率为0.4%,随年龄增长其发生率也增加;在60岁以上人群中高达2%~4%。
4.各种心律失常引起的脑症状
病窦综合征可有失神、眩晕发作,以高龄及严重动脉硬化者为多见。
5.其他病因
心导管引起脑栓塞的发生率在1968年为3.4%,1974年下降达1.5%,20世纪80年代后仅有个案报道。Holson报道85例心脏移植术中54%有一种神经系统的并发症,16%有两种以上神经系统并发症,20%因并发症而死亡。
治疗方法:
脑梗死的治疗原则主要有4点:
①增加对缺血周围半暗区的供血供氧;
②改善侧支循环;
③消除脑水肿;
④防止梗死灶的进一步扩展。而脑出血的治疗首先在于区别有无外科手术指征;其次为消除脑水肿、降低颅内压防止脑疝形成。急性期后则应转入神经康复治疗,且依目前概念越早越好。
1.血管扩张剂
依据现代研究显示病灶中心缺血恢复困难,主要治疗在于解决周围半暗区缺血。有效时间窗为发病后4~6h,这种观点在临床界尚有异议。有人认为对即兴脑梗死的治疗无济于事,但多数人认为尚有一定作用,特别是对改善侧支循环有帮助。能增加缺血区供氧及防止梗死进一步扩展,但对大灶性脑梗死要慎用,因可致脑内盗血而产生相反效果,治疗原则:①对不全脑梗死或TIA疗效较好,可改善侧支循环;②适用于未出现脑水肿或水肿消退后亦可促进侧支循环;③伴颅内压增高者慎用,因可导致脑疝形成;④对系统血压较低者慎用,因可致脑局部灌注量减少,增加脑缺血;⑤老年患者剂量不宜过大、滴速不宜过快,否则可引起血压下降。具体药物包括:罂粟碱、依前列醇(前列环素)、环扁桃脂、4%碳酸氢钠、混合氧吸入法等。
2.扩容剂
血液稀释疗法有增加血容量、降低血浆黏度及改善局部脑微循环的作用,故如无严重脑水肿和心功能不全者可应用;有心功能不全者或老年人可用半量,缓慢滴注。常用的药物有低分子右旋糖酐(分子量4万以下)或羟乙基淀粉(706代血浆)。近年来血浆稀释疗法可分为3类:①高容量血液稀释疗法:在不放血的情况下静脉滴注上述扩容剂致高血容量,有利于改善侧支循环,对有心肾功能不全者禁用;②等容量血液稀释疗法:放血同时等容量补充上述扩容剂;③低容量血液稀释疗法:补充的扩容剂高于所放出的血液。目前国内外评价不一致,治疗过程中应严格无菌操作。
3.抗凝溶栓疗法
对进展性脑梗死包括脑栓死有一定疗效。对高龄及严重脑动脉硬化、出血性脑梗死均应慎用,而且应排除小灶性脑出血,治疗前应进行CT脑扫描。治疗过程中应慎用青链霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉素,因可降低凝血酶原活性。药物包括肝素静脉滴注、口服华法林、双香豆乙酯(新双香豆素)、醋硝香豆素(新抗凝片)等应由有经验医师掌握,严密观察出血并发症。溶栓药机理可中和体内抗纤溶酶使纤维蛋白降解而起溶栓作用。具体溶栓剂有尿激酶、链激酶及多种蛇毒制剂,但后者应做皮肤过敏试验。
4.钙拮抗药
正常情况下细胞外钙离子浓度较细胞内高1万倍,它由钙泵来维持。在缺血等病理情况下因ATP减少,乳酸堆积,酸中毒,细胞膜电位减小,钙离子通道开放,通透性增加,钙离子向胞内移行,导致细胞中毒。钙拮抗药是1组改变细胞膜的有效制剂,能减少钙离子流入细胞,防止胞内钙离子病理性增加。本类制剂包括尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、氟桂利嗪(西比灵)等,对心脑血管病有效。
5.血小板抑制剂
阿司匹林对前列腺素合成酶有抑制作用。
6.脱水药
对重症颅脑出血并颅内压增高者病死率可从70%降至30%,但是对迅速形成的脑疝则效果欠佳。应用时需定时规律给药,一般采用每6,8,12小时给药1次,停药时需要逐步停用,防止反跳形成脑疝而导致死亡。此外,甘露醇对肾小管有毒性作用,故应用时需定期检测尿RBC、蛋白、管型。
7.外科治疗
凡内科治疗不能控制病情及有可能形成脑疝者应及时行颞肌下减压、血肿清除术或脑室引流术。但如出血病灶位于内囊脑干一般不行手术治疗。小脑出血如血肿直径小于3cm者,如病情无恶化征可不行手术治疗。

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