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老年人低血糖昏迷的病因、病症体征、治疗方法

老年人低血糖昏迷的病因:
1.引起老年人空腹低血糖的常见原因有
①胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤);
②胰岛外肿瘤;
③外源性胰岛素、口服降糖药;
④严重肝病;
⑤乙醇性;
⑥垂体、肾上腺皮质功能低下等。
2.引起老年人餐后低血糖的常见原因
①胃大部切除后(滋养性低血糖);
②乙醇性;
③2型糖尿病早期;
④垂体、肾上腺皮质功能低下等。

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症状表现:
1.交感神经兴奋的表现 此组症状在血糖下降较快,肾上腺素分泌较多时更为明显,是一种低血糖引起的代偿反应。主要包括大汗(约占1/2,冷汗多见)、颤抖(约占1/3)、视力模糊、饥饿、软弱无力(约占有1/4~1/3),以及紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐、四肢发冷等。
2.中枢神经受抑制的表现 此组症状在血糖下降较慢而持久者更为常见。临床表现多种多样,主要是中枢神经缺氧、缺糖症群。中枢神经越高级,受抑制越早,而恢复越迟。主要表现为:
①大脑皮质受抑制;意识蒙眬,定向力及识别力逐渐丧失、头痛头晕、健忘、语言障碍、嗜睡甚至昏迷跌倒。有时出现精神失常、恐惧、慌乱、幻觉、躁狂等;
②皮质下中枢受抑制;神志不清、躁动不安,可有阵挛性、舞蹈性或幼稚性动作,心动过速,瞳孔散大,阵发性惊厥,锥体束征阳性等。患者可出现癫痫症状;
③延脑受抑制;深度昏迷,去大脑性强直,各种反射消失,呼吸浅弱,血压下降,瞳孔缩小。如此种状况历时较久,则患者不易恢复。
如果脑组织长期处于比较严重的低血糖状态下,则可发生细胞坏死与液化,脑组织可萎缩。患者常有记忆力下降,智力减退,精神失常或性格变异等表现。
3.混合性表现 即指患者既有交感神经兴奋的表现,又有中枢神经受抑制的表现,临床上此型更为多见。
4.原发疾病的症状 如肝病、恶性肿瘤和严重感染,多发性内分泌腺瘤病尚有垂体瘤和甲状旁腺疾病的表现等。
根据病史和临床表现,一旦怀疑低血糖昏迷,立即抽血查血糖。如血糖<2.8mmol/L即可诊断。
治疗:
1.常规治疗  对于低血糖昏迷来说,最重要的治疗原则是防重于治。
(1)提高警惕,及时发现,有效治疗。有以下临床表现者应怀疑低血糖存在:
①有较为明显的低血糖症状。
②有惊厥或发作性神经精神症状。
③有不明原因的昏迷。
④在相同的环境条件下,如禁食、体力活动或餐后数小时,出现类似的综合性症状。
⑤有发生低血糖的危险者,如胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者,以及酗酒者等。
当然,在确诊低血糖之前。必须及时进行详细检查,用准确可靠的血糖测定方法确定低血糖的存在。
(2)急症处理:用于急性低血糖症或低血糖昏迷者,以迅速解除紧急状态。
①葡萄糖:最快速有效,为急症处理的首选制剂。轻者可口服葡萄糖水适量,重者需静脉注射50%葡萄糖液40~100ml,可能需要重复,直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后,常需继续静点10%葡萄糖液,将其血糖维持在较高的水平,如200mg/dl,并密切观察数小时或1天,否则患者可能再度陷入紧急状态。
②胰升糖素:常用剂量为0.5~1.0mg,可皮下、肌内或静脉注射。用药后患者多于5~20min内清醒,否则可重复给药。胰升糖素作用快速,但维持时间较短,一般为1~1.5h,以后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖,以防低血糖的复发。
③糖皮质激素:如果患者的血糖已维持在200mg/dl的水平一段时间但仍神志不清。则可考虑静脉输入氢化可的松100mg,每4个小时1次,共12个小时,以利患者的恢复。
④甘露醇:经上述处理反应仍不佳者或昏迷状态持续时间较长者,很可能伴有较重的脑水肿,可使用20%的甘露醇治疗。
(3)及时确定病因及诱因,对有效解除低血糖状态并防止病情反复极为重要。方法包括饮食调理,避免可能引起低血糖症的食物或药物,治疗原发的肝、肾、胃肠道及内分泌疾病,切除引起低血糖的肿瘤等。
(4)药物治疗并非本症的常规治疗方法,而多用于做去除病因之手术疗法的辅助手段,如用手术前准备,手术禁忌或疗效不佳者等。
①噻嗪类:如二氧嗪,即氯茶甲噻嗪,是一种胰岛B细胞钾离子通道激动剂,能抑制B细胞内钙离子的升高和胰岛素的释放,而且有在周围组织升高血糖的作用。常用剂量为150~600mg/L,口服使用。大剂量可能引起钠水潴留和多毛等副作用。其他如三氯甲噻嗪、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等也有人使用。
②钙离子拮抗药:如维拉帕米(异搏定),60~80mg,3次/d,有抑制胰岛素分泌作用。
③链佐星(链脲霉素):可破坏胰岛B细胞,主要用于治疗胰岛素癌,为胰岛素癌转移的首先药物,每日剂量1.5~4.0g,总量不超过20g。
④生长抑素:也有人使用。
2.择优方案  对于低血糖昏迷的治疗,关键在于预防及监测血糖,一旦发生应采取积极措施予以纠正。
(1)对于反立性低血糖,患者意识尚清可予以主动进食者,鼓励患者进食以纠正低血糖并监测血糖。
(2)对于应用口服降糖药,尤其服用格列本脲(优降糖)的患者一旦出现昏迷,予以静脉注射葡萄糖使患者意识转清,必要应用激素,并以10%或5%葡萄糖持续静点3~5天,监测血糖。
(3)对于应用胰岛素治疗的患者出现低血糖昏迷后,立即予以静脉注射葡萄糖,意识转清后,可不予以持续静点葡萄糖,但应密切监测血糖。
3.康复治疗  在全面考虑饮食调整和应用胰岛素之后,应该适当采用运动疗法。对于轻症患者运动疗法可以成为主要的治疗和预防发作的方法。对于中等程度以上的糖尿病患者,必须待血糖基本控制之后再开始运动锻炼。运动锻炼一定要遵循因人而异、循序渐进、持之以恒的基本原则。同时要注意饮食控制、药物治疗和运动治疗之间的相互关系,并进行及时调整。此外在运动疗法过程中,要注意定期检查血糖,随时观察机体对运动的反应,及时掌握和调整运动量。
1型和2型糖尿病的运动疗法在原则上有所不同:
2型糖尿病:可以采用有氧训练或耐力性运动。最常用的方式为步行、慢跑、骑车、登山和游泳。运动方式和强度的选择要因人而异。一般而言,较年轻和病情较轻者可以采用上述所有的运动方式,运动强度为中等强度。

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