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老年人厌氧菌性肺炎的发病原因、症状表现、治疗方法及预防护理

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导致老年人厌氧菌性肺炎的发病原因:
厌氧菌是指无氧或氧化还原电势低的条件下才能生长繁殖的一类细菌。根据对氧的敏感程度,广义的厌氧菌可分为专性厌氧菌、微需氧菌和耐氧菌。习惯上厌氧菌是指专性厌氧菌,即必须在大幅度降低氧分压的条件下才能生长,可分为兼性厌氧菌、微需氧菌和专性厌氧菌。临床上所谓的厌氧菌肺炎主要指专性厌氧菌所致的肺部感染。专性厌氧菌只能在无氧或低于正常大气氧分压的条件下才能生存或生长,进一步可分为极端厌氧菌、中度厌氧菌和耐氧厌氧菌。
1.极端厌氧菌
这类厌氧菌对氧极端敏感,在0.5%的氧浓度下,或在空气中暴露不到10min即死亡。
2.中度厌氧菌
这类厌氧菌能在2%~8%氧浓度中生长,在空气中暴露60~90min还能够分离出来。导致肺部感染的常见厌氧菌,如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等均属此类,为临床最常见的一类厌氧菌。
3.耐氧厌氧菌
这类厌氧菌在无氧条件下生长最好,而在有氧条件下生长较差。第2梭菌和溶组织梭菌即属此类。
其中肺部感染的常见厌氧菌有:
(1)革兰阴性厌氧杆菌:
为肺部厌氧菌感染的常见菌。文献报道在吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿和脓胸,分离到革兰阴性厌氧杆菌分别约占53.67%,56.45%,50.87%和39.29%,其中拟杆菌属占第1位,其次为梭杆菌属。
①拟杆菌属:为革兰阴性无芽孢杆菌。少数菌株有荚膜或鞭毛。专性厌氧。能利用糖和蛋白质的中间代谢产物。模式菌为脆弱拟杆菌。菌体形态为短杆状,染色不匀,中间染色浅或不着色,使菌体呈空泡状。两端圆而浓染。在固体培养基上不规则,表现长短不一。在培养条件稍有改变,如厌氧条件不足、营养不良或酸性产物堆积时,菌体出现多形态性。引起肺部感染的拟杆菌以脆弱拟杆菌和产黑色素拟杆菌最多见。
②梭杆菌属:可能为革兰阴性无芽孢杆菌,专性厌氧,无鞭毛,能利用糖和蛋白胨。模式菌种为核梭杆菌,该菌中间膨大,两端尖,菌体内有革兰阳性颗粒,长短不等,形态较规则。菌体呈双,尖端对尖端。引起肺部感染的梭杆菌属以核梭杆菌和坏死梭杆菌多见。
(2)革兰阳性厌氧球菌:
革兰阳性厌氧球菌在肺部感染中仅次于革兰阴性厌氧杆菌。文献报道在上述肺部感染中均约占1/4~1/3,其中以消化链球菌属和消化球菌属为常见。
①消化链球菌属:消化链球菌菌体较小,直径0.5~0.6µm,排列成双或成链,形成针尖大小直径1mm的圆形、光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的菌落,为肺部感染最常见的革兰阳性厌氧球菌。
②消化球菌属:消化球菌的菌体圆形,直径0.3~1.3µm,排列成双、短链或成堆。生长缓慢,培养2~4天形成小菌落,为肺部厌氧菌感染较常见的细菌。
(3)革兰阴性厌氧球菌:
革兰阴性厌氧球菌中的韦荣球菌,也是肺部厌氧菌感染的病原菌,在肺部厌氧菌感染中约占3.7%。该菌菌体较小,0.3~0.6µm直径,有时成短链,在培养初期为革兰阳性,过夜即变为革兰阴性。
(4)革兰阳性厌氧杆菌:
革兰阳性厌氧杆菌约占肺部感染厌氧菌的1/5,其中真杆菌属、丙酸杆菌属和梭菌属最为常见。
①真杆菌属:真杆菌属为革兰阳性无芽孢杆菌,形态规则,菌体大小为(0.6~1)µm×(2~4)µm。常排列成单、双、短链,革兰染色阳性菌落小圆而扁,半透明,灰色,不溶血。模式菌为黏性真杆菌。约占肺部革兰阳性杆菌感染的1/4。
②丙酸杆菌属:为革兰阳性无芽孢多形性杆菌。直或微弯,呈棒状,大小为(0.5~0.8)µm×(1~5)µm,染色不均。排列呈X、Y、V及栅状。无荚膜,无鞭毛.菌落小,圆形,灰白或其他颜色,不透明。模式菌为弗劳地丙酸杆菌。亦为肺部感染的常见菌。
③梭菌属:菌体中部膨大呈梭形,模式菌为酪酸梭菌。菌体形态直或微弯,长短或宽度不变,两端尖或圆,排列呈单、双、短链或多样。
高龄是发病的重要因素,常有口腔卫生不良、牙周炎、颅脑损伤、脑血管疾病、癫痫、酗酒、全身麻醉等诱因病史。另外,支气管狭窄、支气管新生物、阻塞性肺炎、支气管扩张、肺栓塞等基础疾病也易引发厌氧菌感染。
病症体征:
1.典型表现
①吸入性肺炎:均有原发病和误吸病史,起病急骤,突然畏寒高热,体温达39℃以上,伴咳嗽、咳黏液或黏液脓痰,咳恶臭痰虽为厌氧菌感染的特征,但文献报道本病咳恶臭痰仅占37.8%。因此,脓痰不臭亦不能排除厌氧菌感染的可能性。炎症累及胸膜可引起胸痛,随着病变范围扩大,出现进行性呼吸困难。中毒症状严重者可伴有恶心、呕吐、腹胀和腹泻。体征:病变较小者,可无异常体征。病变范围大,可有发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。肺部听诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻及啰音。
②坏死性肺炎:本病特点是形成许多直径在2cm以下的脓肿和坏死,严重者迅速蔓延使肺实质产生大片坏死和脱落,甚至形成肺脓肿。约75%患者有误吸病史,患者病情较重,体温高达40℃,咳嗽剧烈,咳痰量多,61%患者咳恶臭痰。肺脓肿时,咳出大量脓臭痰,每天可达数百毫升。患者有气急、发绀。肺部检查多数听诊呈浊音,呼吸音减弱,病死率较高。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血,常呈贫血、消瘦等慢性消耗状态。体检时可见患侧胸部略塌陷,叩诊呈浊音,呼吸音减低。血行播散性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数天至2周后才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等,通常痰量不多,极少咯血,体征大多阴性。
③脓胸:起病缓慢,常于发病1周至几周后症状才明显。热度较高,可达40℃,热期较长。半数病例体重明显下降。如系肺脓肿继发,咳嗽明显,咳大量脓痰。如系膈下脓肿直接蔓延,干咳、胸痛明显。脓胸的分泌物为脓性、恶臭、黏稠,形成许多小脓腔,较难吸出。
2.非典型表现
起病隐匿,症状多不典型,常无发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状。较常见的症状有:呼吸频率增加、呼吸急促以及周身不适、体重减轻、食欲减退、倦怠、急性意识模糊、精神萎靡等全身中毒症状。也可出现基础疾病的突然恶化,或疾病恢复缓慢,例如:心衰在治疗中复发或加重。少数病人以胃肠道症状较为突出,常表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、消化不良等,与呼吸道症状伴随发生。体征:典型实变体征少,半数患者在肺部听不到啰音,1/4患者肺部无异常听诊。即使听到啰音,也易与慢支炎、心力衰竭相混淆。
老年人因厌氧菌所致的肺部感染有如下特征:
①大多具有原发疾病和诱发因素;
②病程可呈急性或慢性经过;
③痰液和胸腔积液具有恶臭味;
④感染病灶带有坏死倾向;
⑤起病隐匿,症状不典型;
⑥标本直接涂片可见大量细菌而普通细菌培养却阴性;
⑦并发症多,病死率高。
治疗方法:
1.控制感染  老年人对药物的吸收分布、代谢和排泄率变化比较大。糖尿病患者肌内注射药物吸收不稳定,老年人胃酸缺乏和胃肠功能改变,口服药物吸收不稳定。因此,对老年肺炎患者主张静脉给药。50岁以上患者肾功能逐渐减退,血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年人药物代谢都有很大影响,老年人由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染,厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢,致病厌氧菌的分离和药敏试验常被延缓。因此可根据感染发生分析可能性最大的致病菌选择抗菌作用强、毒性低、具有药动学特点的药物。抗菌疗程一般为8~12周,直至临床症状完全消失、X线显示炎症病变及脓腔完全消散、仅残留条索状纤维阴影为止。
(1)青霉素类:青霉素对厌氧球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的作用强,而对脆弱拟杆菌和少数梭杆菌的作用弱。但有人发现,在混合肺部感染中,即使存在脆弱拟杆菌,用青霉素也能治愈,可能系其他细菌被消灭后,机体防御机制就能清除脆弱拟杆菌。一股情况下,青霉素为所有厌氧菌(脆弱拟杆菌除外)感染的首选药物。剂量要大些,最大剂量可用2000万U/d,分次静滴。
①羧苄西林(羧苄青霉素):大剂量时对脆弱拟杆菌的作用较青霉素G为强,且血药浓度较高,临床应用的疗效较好。一般剂量5~20g/d,1~2次/d;严重感染时可达20~40g/d。
②哌拉西林(氧哌嗪青霉素):抗菌作用较羧苄西林(羧苄青霉素)强,对革兰阳性厌氧菌和脆弱拟杆菌均有抗菌活性,血药浓度亦较高。在轻、中度肾功能损害时也无蓄积作用。成人每天4~8g,严重感染可加倍,分4次应用。
③替卡西林(羧噻酚青霉素):抗菌作用与羧苄西林(羧苄青霉素)相似,但胸腔积液和痰液中浓度较低。成人2~4g,1~2次/d,严重感染时,可达每天10~20g,分2~3次静滴。
④美洛西林(苯咪唑青霉素):耐β-内酰胺酶,对大多数厌氧菌具有抗菌活性,对脆弱拟杆菌的作用与氧哌嗪青霉素相似,但比羧苄西林(羧苄青霉素)强。成人每天12~16g,分3~4次静滴。
⑤萘啶青霉素:对大多数厌氧菌具有抗菌活性,但脆弱拟杆菌对本品耐药。常用剂量每天1~2g,重症感染可达4g,分2~3次肌注或静滴。
⑥阿扑西林:对厌氧球菌和拟杆菌属具有一定的抗菌作用。痰和胸腔积液中的浓度较高。对呼吸系统感染的有效率达89.4%。每天2~4g,分2~4次静滴或静注,重症时可增至每天8g。
⑦仑氨西林:进入体内形成氨苄西林(氨苄青霉素)。对消化球菌属具有较强的抗菌能力。吸收后痰液中浓度较高,主要用于轻症消化球菌感染,250mg/次,2~3次/d。
(2)头孢菌素类:头孢菌素类中第1代头孢菌素(除头孢噻啶外)对厌氧菌的抗菌作用均较青霉素G弱。第2代头孢菌素对厌氧菌有效的有:
①头孢西丁:耐β-内酰胺酶,对包括消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌以及拟杆菌在内的大多数厌氧菌均有良好的作用。注射给药后很快在胸腔积液中达到很高浓度。国外学者主张以本品作为治疗厌氧菌感染的首选药物。成人每天4~10g,分3~4次肌注或静滴。
②头孢米诺:对拟杆菌属具有较强的活性。但痰中浓度低。常用量成人每天2g,分2次,败血症时可达每天6g,分3~4次。
(3)氯霉素:
目前常用于病原不明的重症厌氧菌感染,疗效肯定。除少数产气荚膜杆菌外,多数厌氧菌对其敏感。
(4)林可霉素和克林霉素(氯林可霉素):
该两药特别适用于青霉素G过敏的患者。林可霉素对脆弱拟杆菌的抗菌作用强,而对梭状芽孢杆菌作用和梭形杆菌的作用则较弱。克林霉素(氯林可霉素)对各种厌氧菌的作用较林可霉素为强。97%以上的厌氧菌株对克林霉素(氯林可霉素)3.1µg/ml的浓度敏感,口服即能达到该浓度。因此对绝大多数厌氧菌感染均有显著疗效。
(5)咪唑类:
包括甲硝唑和替硝唑等。临床常用的甲硝唑对大多数厌氧菌有效,对脆弱拟杆菌有杀菌作用。
(6)大环内酯类:
包括红霉素、交沙霉素、红霉素和罗沙米星(蔷薇霉素),对大多数厌氧球菌均有抑制作用。特别是对消化球菌和消化链球菌有抗菌活性。
(7)氟喹诺酮类:
氟喹诺酮类中的氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星(双氟哌酸)和托氟沙星等对厌氧菌均有抗菌作用。
对脆弱拟杆菌疗效差,但对其他拟杆菌呈中度敏感。对消化球菌和消化链球菌亦有抗菌活性。用量:环丙沙星250mg,2次/d,口服,或100~200mg,2次/d,静滴,氧氟沙星200mg,3次/d。
对厌氧菌的抗菌活性较氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星(环丙氟哌酸)强2~3倍,适用于厌氧菌的急慢性感染。常用量:100~200mg,2~3次/d,口服。
对厌氧菌活性与氯霉素相似,具有抗菌活性强之特点。多氟啶酸对厌氧菌的抗菌活性比环丙氟哌酸强。
(8)亚胺培南(伊米配能):
为新型的非典型β-内酰胺类抗生素。对革兰阳性厌氧菌、梭状芽孢杆菌的活性与克林霉素(氯林可霉素)、甲硝唑相仿,对脆弱拟杆菌的抗菌活性强于其他抗生素。静滴以后,肺脏为浓度最高器官之一,痰液浓度次之。对包括厌氧菌在内所致的细菌性肺炎、肺化脓性疾病、慢性呼吸道及化脓性胸膜炎疗效显著
2.抗炎择优方案
院外获得性感染,以厌氧菌为主的炎症首选甲硝唑,0.2g每天2次静滴,或替硝唑0.4g,2次/d,静滴。
混合感染可选用克林霉素(氯林可霉素)0.6g,1~2次/d,或哌拉西林2.0g,3~4次/d,静滴。
重症患者可用头孢西丁2.0g,2~4次/d,静滴,必要时可加用甲硝唑或替硝唑静滴。为实现更广谱的涵盖病原菌可用亚胺培南(伊米配能)0.5g,2~4次/d,静滴。
3.清除痰液
(1)痰液引流:
如患者有具体感染部位,可将其患侧处于高位,引流的支气管开口在下方,拍背咳痰。长期卧床的病人应经常翻身,侧身拍背咳痰。有延髓性麻痹的病人,可行吸痰治疗。痰多不能咳出时,可行气管插管或纤支镜吸痰治疗。
(2)化痰药物:
可口服氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸等药。
(3)支持治疗:
给予足够的蛋白质、热量和维生素,鼓励病人多引水,并根据病情决定输液量和种类,保持药比重在1.020为宜。一般病人均应给氧,若病情严重,PaCl2<8.0kPa,发绀明显,并不断恶化,可考虑气管插管或气管切开及机械辅助通气。
预防护理:
1.三级预防
(1)一级预防:老年人因肺部的衰老和退化,局部解剖结构的改变,更易患肺炎。其中厌氧菌肺炎多以吸入的形式患病,属内源性感染,所以对老年人应加强护理。①患有脑卒中、脑萎缩的老年人、长期卧床的病人,其生活不能自理、吞咽困难、饮水反呛。这就要求护理人员在进食时,特别小心,床头适当抬高些。发现肉眼可见的误吸时,应立即迅速体位引流或吸引清除气道内的内容物,必要时用纤维支气管镜,去除大气道的食物残渣,以免阻塞支气管,引发厌氧菌肺炎;②气温骤变时,应注意保暖,预防感冒,减少肺炎患病机会;③老年人尽量少饮酒,以减少误咽机会;④积极治疗扁桃体炎、急腹症如阑尾炎穿孔等化脓性感染,以减少肺部厌氧菌感染的发生。
(2)二级预防:老年肺炎起病隐匿,多不易被发现,如患者健康状况恶化、食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、急性意识模糊、精神萎靡或基础疾病突然恶化、病情恢复缓慢,都应注意为肺炎的非典型改变。应立即就医,详细查体,做“X”线检查,查痰检菌,以尽早发现肺炎,及时用药治疗。
(3)三级预防:因厌氧菌性肺炎为非单一细菌感染,多为混合感染,使用对厌氧菌有效抗生素的同时,根据药敏实验结果,联合应用其他抗生素。病情好转后,无发热、咳嗽、咳痰、啰音消失的同时,观察X线结果,并应于X线阴影基本消散后停药,以减少演化成慢性肺炎的可能性,导致肺功能受损。
2.危险因素及预防措施  老年人患厌氧菌肺炎的危险因素有:吸烟可使气道防御机能降低,增加患肺炎的机会;口腔卫生不良,吞咽困难、呛咳、长期卧床、昏迷是引发吸入性肺炎的常见原因;咽喉部手术和麻醉是医源性诱发厌氧菌肺炎的常见原因;急性扁桃体炎、化脓性阑尾炎可血行播散至肺部,形成厌氧菌感染。
干预措施如下:保持口腔卫生,加强口腔护理,及时治疗龋齿、牙龈炎、扁桃体炎。对长期卧床、吞咽困难、呛咳的患者应注意观察,防止胃液反流至气管。进食时应小心谨慎,摆好体位,缓慢进食,可多进流质食物,必要时,可用鼻饲饮食。


 

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