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老年人胸腔积液与胸膜炎的发病原因、病症体征及如何治疗

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老年人胸腔积液与胸膜炎的发病原因:
老年胸腔积液的病因十分复杂,大致上可以分为三大类:
漏出性:
常见于心血管疾病,如心力衰竭,缩窄性心包炎,上腔静脉梗阻等;肝肾疾病合并低蛋白血症时。
渗出性:
常见于感染性炎症,如结核,病毒,化脓性细菌,真菌,寄生虫等;恶性肿瘤,包括原发肺癌,肺转移癌,淋巴癌及胸膜间皮瘤等;变态反应性炎症,如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等;化学性炎症,如尿毒症等。
血性:
常见于恶性肿瘤,肺梗死,外伤等。
症状表现:
老年胸腔积液的临床表现可以分为两大类:
一是原发疾病征象。
二是积液压迫征象。
压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量<250ml时可以没有症状;中等或大量积液则表现为不同程度的气憋、胸闷和呼吸困难;迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者,即使胸水量不多也将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位。少量积液,尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底积液,常无明显体征。中大量积液者表现有患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,积液区触诊语颤减弱或消失,叩诊为实音,呼吸音和语音传导减弱或消失,积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音,气管和纵隔向健侧移位等。
治疗方法:
一、恶性胸腔积液的治疗
恶性胸腔积液增长迅速,常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍,纵隔移位及回心血量减少,从而影响呼吸循环功能,严重威胁患者生命。所以,在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面:
(1)胸腔抽液与闭式引流:
大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状,一次大量抽液后肺功能改善并不明显,如抽液量过大或过快,还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外,反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流(最好用套式穿刺针导入硅胶管)可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全,引流排液比较彻底,可望较好地改善压迫症状,使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度,结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善,其疗效优于单纯抽液。
(2)胸腔局部化疗:
注药前应尽量排尽胸液或闭式引流,待胸液大部分排出后注入药物,然后夹管,24~48h后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择,常用的有顺铂(DDP)50~80mg,丝裂霉素C(MMC)10~20mg,多柔比星(阿霉素)30mg,氟尿嘧啶750~1000mg。将选用的药物溶于20~40ml生理盐水中注入胸腔,继之再注入地塞米松5~10mg,注药后至少卧床2h,并每5~10分钟转动体位1次。一般每5~7天注射1次,5~7次为1个疗程。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。
局部还可以采用免疫调节剂,常用的药物有短小棒状杆菌(CP)7mg或阿地白介素(白介素-2,IL-2)1万U 生理盐水40~60ml胸腔内注入,缓解率可达90%左右。
(3)胸膜粘连术:
胸液复长迅速,或局部化疗效果欠佳,或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者,可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24~36h引流液开始逐渐减少,于第4天左右胸液消退,粘连术的有效率为50%~70%。
二、结核性胸膜炎 治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行,尽量抽尽胸液,残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论,多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松,5~10mg,3次/d,退热后即减量,总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药,它可能促使形成包裹性积液。
三、病毒性胸膜炎
它通常是少量的自限性积液,无需抽液。若系中多量积液,则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。
四、包裹性胸腔积液
小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液,可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管,负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。
五、漏出性胸腔积液
它的关键在于原发病治疗,少量积液者在原发病改善后将自行消失;中多量积液影响呼吸.循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。
六、脓胸和类肺炎胸腔积液
可用2%~4%苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。

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