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导致老年人蛛网膜下腔出血的原因、症状表现、治疗方法及护理方法

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导致老年人蛛网膜下腔出血的原因:
引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形,其次,为高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管等,还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血。吸烟饮酒均与蛛网膜下腔出血有关。
病症体现:
(1)头痛:主要是由于高颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。而头痛是本病最常出现的症状,其频度依年龄及病情严重程度而不一。中青年发病时,头痛出现率在90%以上;老年及儿童则占50%左右。头痛出现时主要分布于前额、枕部或全头部,而后上延及全头部疼痛。因此早期的头痛出现部位可以协助确定破裂的动脉部位。头痛的性质主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。头痛持续的时间取决于出血量多少,一般为2周左右。
(2)呕吐:是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致。呕吐是提示出血量多,颅内压较高,病情重的表现。大多数呈喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物或咖啡样物。
(3)意识障碍:发生率占50%以上。主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制。一般在发病后即刻出现意识障碍,而程度和持续的时间取决于出血的量及部位。轻者为嗜睡,重者为昏迷;部分患者在短暂的昏迷后又恢复清醒。另外,有的病人在发病1周后又出现意识障碍,是因为出现继发性脑动脉痉挛导致的脑梗死,或再次出血所致。部分病人始终无意识障碍,这主要是出血量少或老年人脑萎缩明显,不至于出现明显高颅压。
(4)脑膜刺激征:是蛛网膜下腔的血液刺激硬脑膜所致,主要表现为颈项强直,Brudzinski征和Kernig征阳性。有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血的惟一临床表现,而没有其他症状和体征。这是因为蛛网膜下腔出血者如不出现脑膜刺激征说明出血量较少,病情不重,所以,更无其他的表现。因此,怀疑蛛网膜下腔出血者,查脑膜刺激征是非常重要的。脑膜刺激征出现的强度及消失决定于出血的部位与出血量的多少和病人的年龄。脑膜刺激征一般在蛛网膜下腔出血后数小时后出现,少数病人出现较晚。在3~4周后,大多数病人的脑膜刺激征消失。
老年病人出血量少者,对疼痛耐受性强者或重症昏迷者,可以没有脑膜刺激征。
(5)眼底异常:在发病当日或次日,由于急性高颅压,眼静脉回流受阻,有部分的病人出现视网膜和玻璃体积血;在脑脊液恢复正常后,仍有出血的痕迹可见,因此视网膜和玻璃体积血是蛛网膜下腔出血的重要根据之一。眼球内出血可侵入房水而引起视力下降,成为永久性视力障碍的原因。如伴有视盘水肿者,则可提示病情是较严重的。
(6)精神症状:病人在急性期可出现各种精神症状,如欣快、谵妄、幻觉等,多在2~3周后自行消失。有的病人可出现记忆力减退、注意力不集中、分析判断力障碍等。
(7)其他表现:大多数病人不出现明确的脑功能障碍的定位症状或体征。但有少数病人可出现局灶性受损的表现,而有的表现具有一定临床意义。如在脑神经方面,以动眼神经麻痹出现率较高,表现为复视,此时提示该侧基底动脉、大脑后动脉或小脑上动脉可能存在动脉瘤。另外,还可以出现面神经、三叉神经、展神经、听神经、视神经等的受损,可表现为口角歪斜、面部感觉障碍、眼球活动受限、听力下降、视物模糊、耳鸣耳聋等。有的病人出现言语障碍、肢体瘫痪或感觉障碍,则提示出血直接进入脑实质或并发脑动脉痉挛的可能。部分病人因血液刺激皮质而出现癫痫发作。
治疗方法:
1.手术和介入治疗
早期进行病因治疗,如手术夹闭动脉瘤和畸形血管切除等,且术中将血块清除,可减少血管痉挛的发生及其严重程度。
2.高容、高压、血液稀释疗法
通常称为“3H”疗法,是目前常用治疗方法之一,此方法可增加心输出量,从而增加脑血流量,降低脑血管痉挛的发生率。
3.药物治疗
(1)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂是一类选择性地抑制电位依赖性通道的有机化合物的总称,易通过血脑屏障,选择性地作用于脑血管,抑制血管平滑肌的收缩,还可减少细胞外钙离子进入神经细胞内,而减少神经功能损害程度。
(2)抗氧化剂和氧自由基清除剂既可阻断氧自由基和脂质过氧化物的积累过程,又可以减轻痉挛缺血后形成的继发性脑损害,在治疗痉挛中效果较好。
(3)重组织纤溶酶原激活物研究表明,脑池内注入重组组织纤溶酶原激活物行脑池内纤维蛋白溶解凝块治疗可有效清除血肿。
(4)罂粟碱罂粟碱有直接扩血管作用,早期用于临床脑血管痉挛的治疗,目前罂粟碱的主要使用方法是局部脑动脉内灌注,直接送入痉挛血管附近,治疗的时间窗仅为脑血管痉挛后1~2小时。
(5)血栓素A2合成酶抑制剂可以降低体内血栓素A2的浓度,增加脑血流量,抑制血小板聚集,从而起到防治脑血管痉挛的作用。
(6)其他蛋白激酶C抑制剂、内皮素受体拮抗剂、血管扩张性前列腺素、有丝分裂素激活蛋白激酶抑制剂、丝氨酸蛋白酶抑制剂、Rho激酶抑制剂、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制剂、硝普钠等药物均可作用于脑血管痉挛发生的不同环节,降低脑血管痉挛的发生率。
4.脑脊液引流
脑脊液引流对蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛有肯定的疗效,可以清除蛛网膜下腔积血、红细胞崩解产物以及缩血管活性物质,解除对蛛网膜颗粒的封闭状态,能有效预防血管痉挛的发生,并缓解痉挛程度。常用方法有下列几种:腰穿放去血性脑脊液;腰穿脑脊液生理盐水置换术;脑池或脑室脑脊液持续引流;脑脊液引流+尿激酶或纤维蛋白酶原激活剂注入。
5.基因治疗
基因治疗是向体细胞内导入一种新的基因物质,现在也可以应用反义核苷酸抑制某些基因的表达,有大量研究采用基因工程方法来预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生。
护理方法:
1、防止褥疮发生:昏迷状态并伴有肢体瘫痪,应及时做好皮肤清洁护理。每2~3h翻身1次,按摩身体受压部位和使用气垫床,促进局部血液循环,保持床铺干燥、清洁、平整。
2、饮食护理:加强营养,避免食用生、冷、硬食物,应食质软、易消化营养丰富的食物。对昏迷病人给予鼻饲流质食物,每4h鼻饲1次,每周更换鼻饲管1次。
3、心理护理: 耐心了解患者的心理活动,做好病人的思想工作,解除心理障碍,满足病人的各种生活需求。给病人多讲与疾病相关知识。在治疗操作、生活护理、基础护理上千方百计为病人排忧解难,抱以同情心和耐心,对不同性格的患者采取与其相适应的心理护理,并树立战胜疾病的信心。

 

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