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老年人胆石症的病因、症状及治疗方法

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老年人胆石症的病因:
1.胆固醇、胆盐及磷脂代谢异常
胆汁中的主要成分为胆盐,胆固醇及磷脂胆红素等。胆汁中的胆固醇,胆汁酸与磷脂的含量比例对于维持胆固醇的溶解状态十分重要,当胆固醇分泌量增加,胆盐的分泌量减少,这3种异常单独或在一起存在时都可导致生石胆汁分泌量增加,都可使胆固醇成为过饱和状态。
2.促成核与抗成核因子失调
结石形成的第一步为成核,就是胆固醇分子聚合成一个相当大小的固体实块,一旦这个实块和核心形成后,就可以出现胆固醇晶体生长,然后更多的分子沉积于晶体裂隙中,形成结石。
3.胆囊的功能异常
胆囊有浓缩,储存和排泄胆汁的作用。如这些功能出现异常则又促成胆石形成的作用,尤其是胆囊内胆固醇结石的形成与胆囊功能障碍密切相关。正常胆囊黏膜有分泌H 水和电解质作用,此作用可以酸化胆汁,降低胆汁pH值,减少胆囊内钙离子发生沉淀及稀释胆汁,加速排出胆囊内的胆泥。当胆汁在胆囊中浓缩而使黏稠度升高,饥饿状态胆汁排空减少而有胆汁储留,机械及炎症刺激使胆汁淤积,而使上述作用减弱时,可导致胆石的生成。此外当胆囊的收缩功能减低时,胆囊的排空功能障碍时有利于胆石在胆囊内形成。
4.胆汁中的非结合胆红素含量增加
哺乳动物的胆汁内及胆道感染产生的葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素,非结合胆红素与钙离子结合可形成胆红素而发生沉淀,沉淀聚集在一起形成胆色素钙结石。胆红素钙的形成与胆道感染、细菌或寄生虫感染、虫卵、残留缝线关系密切。炎症脱落的上皮、细菌、蛔虫虫体及虫卵常构成胆石的核心。尤其是胆道蛔虫,是我国胆石病的主要病因。此外慢性溶血性贫血及肝硬化时因红细胞破坏过多而引起胆汁中非结合胆红素含量增多,易形成黑色素性结石。
5.其他
胆石的形成还与性别、环境、土壤、饮食习惯、家族、种族、遗传因素有关。
老年人胆石症症状体征:
1.典型症状
(1)胆绞痛或上腹痛:大约有75%的有症状结石患者因发作胆绞痛而就医,胆绞痛是一种内脏性疼痛,多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致,主要表现为发作性上腹部疼痛,常位于右上腹或上腹部,重者表现为绞痛,疼痛常放射到腹部其他部位或背部,肩胛区及右肩头,疼痛可因进食而加重,多于夜间发作,多表现为15min或1h内逐渐加重后又逐渐减弱,若疼痛持续5~6h提示合并胆囊炎,当胆石从胆囊移行至胆囊管或胆总管,或从扩张的胆总管移行至壶腹部时往往发生嵌顿,由于胆囊或胆总管平滑肌弛张或痉挛,因此产生胆绞痛,此胆绞痛多在改变体位,身体颠簸后诱发,疼痛常呈持续性钝痛,较剧烈,难以忍受,病人常坐卧不安,弯腰,打滚,用拳头紧压腹部,用拳头紧压腹部,甚至哭喊,伴大汗及面色苍白,当胆石退入胆囊或进入十二指肠管,疼痛可完全消失。
(2)畏寒及发热:当并发急性胆囊炎时,常可见畏寒,发热,当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽穿孔时,寒战高热更为显著,75%的胆总管结石患者,在发作胆绞痛后,因并发胆道细菌感染而引起寒战,高热,体温可达40℃,甚至可导致全身性感染,老年人高热往往可使得多种疾病恶化,发生神志恍惚,精神症状,呼吸急促,低氧血症,心肌缺血性改变,若不能及时有效地解除病因,则终将难以救治,若及时救治,则可转危为安。
(3)消化道症状:大多数胆结石患者在胆绞痛是可伴有恶心,呕吐,呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻;胆囊或胆管内结石如经胆内瘘进入肠腔后可引起肠腔机械性梗阻时程为胆石性肠梗阻,临床表现为肠梗阻症状;此外还常表现出消化不良症状,常出现过度嗳气,腹部膨胀,餐后饱胀及早饱,烧心的症状,及对脂肪和其他食物的不耐受性。
(4)黄疸:单纯的胆囊结石并不引起黄疸,约有75%的胆总管结石患者,由于嵌顿在乏特壶腹部的结石不能松动或胆总管梗阻不能缓解时,在上腹痛,寒战,高热后的12~24h,即可出现黄疸,重者常伴皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,粪便呈浅色或陶土色,随结石移动而排入十二指肠后,黄疸在1周左右缓解,因此黄疸呈间歇性出现或者表现时深时浅,一般肝内胆管结石不引起黄疸,只有当双侧或两叶的胆管被结石阻塞时,才出现黄疸。
(5)胆心综合征:胆绞痛发作同时发生心肌缺血,心绞痛或者心肌梗死称为胆心综合征,以老年患者多见,患者冠状动脉常无器质性病变,其机制是由于胆石症,胆道梗阻,胆管内压增加时,通过脊髓神经反射(胆囊与心肌的脊神经支配,在胸4~5脊神经处交叉),及内脏-内脏神经反射途径,引起冠状血管收缩血流减少,冠状动脉的功能性改变还与胆道感染时发生水电解质平衡失调细菌的毒素等因素密切相关,心脏的症状常在胆囊切除后消失。
(6)Mirizzi综合征:持续嵌顿或压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊管瘘,反复发作胆囊炎胆管炎及梗阻性黄疸称为Mirizzi综合征,临床表现反复出现轻度或中度右上腹痛,伴有发热和黄疸。
(7)急性化脓性胆管炎临床表现:当即性胆管梗阻不能缓解同时伴有严重胆管内感染常导致急性化脓性胆管炎,表现为低血压,中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。
2.无症状
胆管结石几乎不可避免要发生症状,而单纯胆囊结石病人中约50%可以无临床症状,有些是在X线,B超检查腹部时,无意间发现胆囊结石。
3.不典型症状
老年病人因反应迟钝,生理功能低下,机体反应能力差临床表现常不典型,多腹痛不剧烈常无绞痛,甚至仅仅主诉上腹部不适,部分出现严重胆道感染时亦无寒战高热,少数甚至体温不升,当体温在36℃以下时,提示预后不佳,部分患者疼痛起于左上腹或上腹部后转移至右上腹部类似于阑尾炎的病情进展,亦有胆石症病人仅表现轻度上腹不适,伴反酸嗳气等胃炎症状,临床医生应注意病人的不典型症状,以防漏诊及误诊。
老年人胆石症治疗方法:
1.一般治疗
(1)控制饮食:脂肪类食物因有缩胆囊素的释放而增强胆囊收缩,如Odii括约肌不能及时弛缓使胆汁流出,可增加不适感觉,故在急性期应禁食脂肪类食物,无论在胆石病的发作期或静止期富含胆固醇食物均应少食。无胆总管梗阻或结石静止期,植物油有利胆作用,可不必限制。
(2)保持精神愉快,情绪乐观:因为愤怒或抑郁往往会引起胆绞痛。
(3)注意个人卫生,防止肠道寄生虫及肠道感染的发生,防止出现胆道感染。
(4)加强体育锻炼,促进体内胆固醇的代谢。
2.溶石治疗
(1)口服溶石:
常用的口服溶石药物有鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA),但鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)仅能溶解胆固醇结石,对含钙的结石及胆色素结石基本无效。对直径在5~10mm的结石溶石效果较好。鹅去氧胆酸(CDCA)的最佳剂量为375~750mm/d,亦有每天应用750~1500mg者。熊去氧胆酸(UDCA)最佳剂量为每天150~450mg,但因鹅去氧胆酸(CDCA)有腹泻及转氨酶升高等副作用,现已少用,如应用则须随访转氨酶情况。而熊去氧胆酸(UDCA)不引起腹泻及肝功损害。如将熊去氧胆酸(UDCA)及鹅去氧胆酸(CDCA)联合用药,不良反应明显减少。

但下列情况不宜做溶石治疗:

①胆色素结石及含钙盐结石。

②直径大于15mm的结石。

③妊娠妇女。

④并发有急性胆囊炎、胆道梗阻、急性胆管炎及胆源性胰腺炎时。

⑤口服胆囊造影剂不显影。

⑥溶石治疗已达两年,结石仍为溶解,说明治疗无效,应终止治疗。
(2)接触溶石:
经皮或经肝胆囊置管直接药物溶石。
①溶解胆固醇结石的药物:甲基淑丁醚,当患者不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除手术时,可选用此方法,通常在治疗1~5天内胆石溶解,但该药毒性较大,误注入肝实质内可引起肝细胞坏死,进入血管后可引起血管内溶血,甚至急性肾功能衰竭。单辛酸甘油酯(单辛脂),此药的不良反应见于60%左右的病人,主要有恶心、呕吐、腹泻、发热及血清碱性磷酸酶升高,少数可发生胰腺炎及胆管炎。
②溶解胆色素结石的药物:二甲基亚砜胺,是一种有机溶剂,对人体无毒,用药后呼气中可产生大蒜样臭味。依地酸二钠,单用此药效果不理想,常常与其他溶石药联合应用。
3.碎石治疗
体外冲击波碎石术利用液电、压电或磁电产生的冲击波碎石,一般用于胆囊内结石直径小于20mm,数目不超过2~3个,胆囊功能正常的症状性结石。由于该治疗有无创性、痛苦小等优点,易于被患者接受。
经皮、经腹腔镜胆囊碎石术:具有创伤轻、痛苦小,在直视下清除结石较彻底、疗程短、操作简便及近期临床疗效高等优点,适用于单纯胆囊结石或单发结石,胆囊浓缩及排空功能正常者,此外对老年、体弱的单纯胆囊结石患者亦是一较好的治疗手段。
4.外科治疗
(1)胆囊结石的外科治疗:
胆囊切除术是胆囊结石的首选方法。手术根据病情可分为急诊手术、早期手术及择期手术。一般结石合并急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔时应急诊手术,否则患者可因化脓性腹膜炎或败血症而死亡。当结石嵌顿或非手术治疗无效,应在发病或治疗3~5天内手术。

症状轻,无明显并发症,符合下列条件者应择期手术:

①有症状结石,直径大于10mm或多发结石。

②胆囊结石合并继发性胆总管结石、急性胆囊炎或梗阻性黄疸、胰腺炎者。

③胆囊结石并怀疑有胆囊癌变者。

④合并糖尿病,血糖已控制正常者。

⑤老年人和(或)心肺功能障碍者。后两种情况一旦急性发作或发生并发症而被迫急诊手术其危险性较择期手术要大。

近年来开展的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy)是利用电视荧屏的监视下,通过3~4个腹壁小戳孔将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔,行胆囊切除的一种微创性手术,有创伤小,痛苦少,术后恢复快的特点。其禁忌证包括:

①伴有严重的并发症如急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊化脓、穿孔、坏疽及Mirrizi综合症。

②有功能的无症状胆囊结石。

③腹腔感染及败血症。

④胆囊癌或可疑胆囊癌。

⑤严重的出血性疾病。

⑥严重的心肺功能不全。

⑦妊娠妇女。

⑧黄疸、肝硬化及门脉高压。
(2)肝外胆管结石的外科治疗:
外科治疗为肝外胆管手术的主要治疗方法,一般认为初次发作的胆总管梗阻患者,如果全身感染症状严重,持续高热,腹肌紧张,压痛明显时,应积极早期手术。如症状较轻,经保守治疗后症状缓解,黄疸也有消退者,可选择手术。常用手术方法有如下几种:
①胆总管切开取石加T管引流术:适合单纯胆管结石,胆管上下端通畅,无狭窄及其他疾病者。
②胆肠吻合术:亦称胆肠内引流术,适用于胆总管扩张≥2.5cm,下端有炎症狭窄阻塞性疾病,但上段胆管必须通畅无狭窄或胆石成泥沙样,不易取尽,有结石残留或结石易复发者。
③Oddi括约肌成形术:适应证同胆肠吻合手术,特别是胆总管扩张程度轻而不适于胆肠吻合手术者。
④经内镜下括约肌切开取石术:适合胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄,尤其是已行胆囊切除的病人。
(3)肝内胆管的结石的外科治疗:
肝内胆管结石的手术原则是尽可能取尽结石,纠正胆管狭窄,并建立引流通畅的胆肠通道,常用的手术方法有如下几种:
①胆管切开取石术:结石取尽后,放置T管引流。
②内引流术:常用的内引流术有肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合术,间置空肠胆管十二指肠吻合术。
③肝部分切除术或肝叶切除术:对于病变局限于一叶的肝内多发胆管结石,无法取出或伴有肝叶萎缩者,可作肝部分(肝区段)切除术或肝叶切除术。
5.对症治疗
(1)增进胆汁排泌:
可于餐后口服50%的硫酸镁溶液10~15ml,3次/d,使Oddi括约肌松弛,促进胆汁排泌,增进胆汁分泌疗法,用于症状缓解期并持续数周,可减少症状的复发。
(2)消除胆绞痛:
轻度绞痛可予静卧、灌肠排气等处理。严重者应给予禁食、胃肠减压及静脉输液外,可给予镇静剂,解痉剂,如异丙嗪(非那根),阿托品及硝酸甘油。必要时可给予哌替啶(度冷丁)肌注,但因吗啡有使Oddi括约肌痉挛作用,慎用。
6.其他治疗
耳压排石疗法,对数量少,胆囊内小结石,胆囊功能正常者有一定疗效,目前在我国应用较普遍。针刺疗法:主要以针刺日月、期门、胆俞、胆囊穴、阳陵泉为主穴,脂餐后30min再针刺治疗,可提高排石效果,对于胆系泥沙样结石有效。在胆绞痛时发作时,扣捶背部的胆俞和肝俞,亦可起到一定作用。此外,部分中药也有利胆、排石、清热作用,在临床上应用也较广泛。
 

 


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