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小儿腹股沟斜疝的病因、症状、治疗及预防

小儿腹股沟斜疝的病因:
1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础 胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾,位于腹膜后第2~3腰椎旁。第8周时睾丸形成,第12周中肾退化,此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降,第28周时睾丸引带形成后,连接睾丸下极和阴囊之间,随引带的牵拉及腹腔内压力的传递,睾丸亦随之下降,穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊,在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起,称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜,随睾丸出外环口后,鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后,鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。女孩腹般沟管中含有圆韧带,自子宫至大阴唇,在相当于男性胎儿睾丸下降时,亦有一腹膜鞘状突,称Nuck管;沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇,闭合情况同男孩。因年龄不同,鞘状突的厚薄亦有差异,新生儿时期极薄。
2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等,是腹股沟疝的促发因素 有人报告80%~90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合,其关闭的时间和机制尚不明确,然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高。因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础,仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加、腹水、早产婴腹壁肌肉薄弱等,促使腹股沟疝的出现。有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后,可使以前无症状的患儿,产生腹股沟疝或鞘膜积液。
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症状表现:
多数在2岁以内发病,一般在生后数月出现症状与体征,生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见,最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块,当哭闹或其他原因致使腹内压增高时,包块可明显增大,安静,平卧,睡眠后包块可缩小或完全消失,一般不妨碍活动,不影响小儿正常发育,除非发生疝内容物嵌顿,很少有痛苦不适,年长儿可自述有坠胀感。
主要体征为腹股沟区可复性包块,包块大小不等,光滑柔软;包块较小者,多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部,呈椭圆形;大者可突入阴囊,致阴囊肿大,无论包块位于阴囊内或精索处,其上界与腹股沟管,腹股沟内环均无明显界限,似有蒂柄通向腹腔内,内容物多为肠管,用手轻轻向上推挤,包块可还纳腹腔,还纳过程中有时可闻及肠鸣音,疝内容物还纳后可触及外环增大,松弛,刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时,将手指伸入外环可感觉有冲击感,以手指尖压住腹股沟管内环处,包块不能再膨出,移开手指后肿物再度出现,对继往有腹股沟区包块突出史,就诊时检查并未发现疝块的小儿,仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满,疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大,将食指放在外环处在精索上方左右滑动时,可触及患侧精索较健侧增粗,并有两层丝绸摩擦的感觉。
治疗方法:
1.非手术疗法
(1)疝带疗法:是应用疝带压迫内环和腹股沟部,进而阻止疝内容物疝出,等待腹膜鞘状突在出生后继续闭塞,以期增加疝“愈合”的机会。据薛璇英等(1989)报告,应用该法治疗腹膜鞘突未闭、无腹股沟管处肌肉薄弱或缺损的小儿腹股沟斜疝100余例,疝闭合率达70%。
此法多用于婴儿,但对较大的疝或年龄在3、4个月以上的小儿,治愈疝的可能性极小。而且婴幼儿棉纱束带或疝带不易固定,易被尿液粪渍浸污,并可压迫或擦伤皮肤;长期使用不仅使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿疝的发生率,甚至影响睾丸血运、或导致腹股沟管局部粘连进而增加手术困难和并发症。对6个月以内的婴儿或有严重疾病不宜手术者,可采用疝带治疗。
①棉纱束带法:使病儿平卧,将疝内容还纳入腹腔;取长棉纱束带对折成双头,折端放置于内环体表投影处及腹股沟管区;双头从髂嵴上方自背后绕到对侧腰部,返回到腹前部后将双头穿过折端,使形成扣环,正好压迫内环;再经过腹股沟部转向后方至臀上方腰部打结。可在内、外环处垫以棉纱或海绵,以加强压迫、减少皮肤擦伤。
②佩戴疝带法:佩戴疝带用尼龙带制成,以具有弹性和拉力的疝盖帽防止小肠;半圆环;疝帽(四周有松紧带牵拉、具有弹性);大腿固定带。
使用时,首先回纳疝内容物入腹腔,将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处,固定腰围,将大腿固定带由会阴部向下绕过大腿后沿臀外缘向上,与同侧半圆环结扎固定。
疝带固定时须注意有无疝内容物疝出及松紧是否适宜。单侧疝先固定患侧,双侧疝可先后固定两侧。佩戴该疝带后,患儿可下地随意行动,不妨碍大小便,若有污染应及时清洗。如佩戴不合适或有疝内容物疝出,须重新固定。每天松解、清洗臀部后再佩戴。
疝带固定时间新生儿、婴儿一般2~3周,不再有疝内容物疝出即视为痊愈,如再疝出,继续佩戴、固定1个月,重复检查;1岁以上小儿2~3个月,松解疝带约1周未疝出即为疝已闭合,如仍有疝出时,可再固定;年龄较大儿童,如伴有腹肌薄弱、疝环大,固定3~4个月后仍有疝出者,宜转手术治疗。
(2)注射疗法:是向腹股沟管内注射黏合剂或硬化剂(如石炭酸甘油、复方奎宁),造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症,形成粘连而致疝囊闭合的方法。
(3)嵌顿疝手法复位:
①适应证和禁忌证:由于小儿腹股沟管短,腹肌薄弱腹股沟管所受腹肌压力小,疝囊颈和内环较成人松软,外环口纤维组织亦较幼嫩,血管弹性好等解剖和生理特点,嵌顿后往往仅发生静脉回流受阻,而动脉血流受影响小,疝内容物从被嵌顿到坏死的病理进程比较缓慢,有利于实施手法复位。
②操作步骤:
A.手法复位前先给予适量的解痉及镇静剂,如苯巴比妥(鲁米那)和山莨菪碱(654-2)等;
B.垫高病儿臀部并屈髋屈膝,使腹肌松弛;
C.病儿安静或睡眠后,术者用左手拇指及食指在外环处轻柔按摩,以使局部水肿减轻、缓解痉挛和使腹壁肌肉松弛。然后将左手拇指和食指分别放在外环口两侧以固定“疝蒂”,阻止复位时疝内容物被推挤到外环上方,并防止疝内容物在复位时因挤压滑入腹壁组织间隙形成腹壁间疝;
D.右手五指握住并托起疝块,手指并拢紧压疝块底部,向外环和腹股沟管方向均匀持续地加压推挤。此时患儿多醒来并哭闹,在其哭闹腹内压增加时,右手应持续用力以保复位压力不减,在病儿换气、腹压降低的短暂时间内,适当增加推挤力,以促使疝内容物复位。在复位的瞬间,术者能清楚地感觉到疝块滑入腹腔而消失,有时可听到肠管回纳腹腔时的“咕噜”声。
复位后,疝块消失,腹股沟管及阴囊外形恢复正常,睾丸位置正常;病儿局部疼痛和腹痛消失,呕吐停止,腹胀减轻,排气或排便。而且由于复位前剧烈哭闹、体力消耗很大,复位后多数病儿非常疲惫,安静入睡。
③注意事项:手法复位虽使多数小儿嵌顿性腹股沟斜疝得到缓解,免于急症手术。但若适应证和禁忌证掌握不严、手法不当将会带来严重后果。
A.严格适应证和禁忌证,估计已发生肠绞窄坏死者禁用手法复位。
B.切忌手法粗暴,以防暴力挤压导致肠管损伤或破裂形成弥漫性腹膜炎。
C.防止手法不当导致假性复位或腹壁间疝。
D.复位后应密切观察病情及腹部的变化,如出现肠管破裂形成弥漫性腹膜炎、假性复位或腹壁间疝,以及强力挤压造成肠壁损伤、复位后因肠管胀气发生迟发性破裂应急症手术。
2.手术治疗 目前认为,手术是治疗腹股沟疝的最好方法。随着小儿年龄的不断增长,疝块逐渐增大,可随时发生嵌顿、绞窄,影响睾丸发育,甚至危及生命。因此,从原则上讲,腹股沟斜疝确诊后均应早期手术治疗为宜。
术前须先治愈影响手术耐受力的原有疾病,矫治业已存在的腹压增高因素,如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等,选择适当季节实施手术。
(2)常见手术方法:
①疝囊高位结扎术:婴幼儿腹股沟管短,不切开外环即能高位结扎疝囊。故通常取患侧腹直肌外缘下腹皮横纹处切口,或患侧耻骨结节外侧、外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜,显露精索后切开提睾肌,在精索内前方找到疝囊;切开疝囊探查后将其横断,近端分离至疝囊颈部,荷包缝合或“8”字贯穿结扎,去除多余的疝囊,远端任其开放。止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。由于腹膜鞘状突未闭塞或闭塞不全及腹压增高是小儿腹股沟斜疝的主要发病原因,腹壁薄弱并非其主要病因,只要在疝囊颈部高位结扎即可治愈。尤其婴幼儿,疝囊高位结扎术是最常用的疗法。
②经腹腔疝囊离断术(LaRaque术):取患侧腹直肌外侧缘下腹横纹切口,切开皮肤皮下组织及筋膜并逐层分离肌肉,在内环上方横行切开腹膜,显露内环。在内环下后方横行切断腹膜,使内环上下切线相连、疝囊与腹腔完全离断,分开精索血管及输精管,用丝线连续缝合腹膜(疝囊旷置、留在腹腔外),然后按层缝合切口。该手术寻找疝囊、高位结扎疝囊容易,无疝囊结扎位置低之弊端。但该方法较前一方法对局部和腹腔侵袭性大,有引起腹腔粘连之虞。故仅适用于常规腹膜外途径难以找到疝囊的小型婴幼儿疝和(或)复发疝。
③Ferguson疝修补术:适用于需要加强腹股沟管前壁的巨大疝伴有腹壁薄弱者。
④双侧疝手术:多一期手术处理。可选用横贯两侧外环的一字形切口或两侧分别作切口行疝囊高位结扎手术;若需行双侧疝修补术者,应在两侧分别作斜切口实施手术。
⑤女性腹股沟斜疝的手术:基本与男孩相同。子宫圆韧带与疝囊粘连紧密难以分离者,可不予分离,将其与疝囊一同在疝囊颈部结扎。如为输卵管滑动疝,则沿输卵管远端及两侧剪开疝囊后壁达疝囊颈部,还纳输卵管后缝合剪开疝囊后壁,使之形成完整疝囊后,再高位结扎。
⑥腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术:因小儿腹股沟斜疝为胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致,腹股沟区薄弱并非其发病因素,故在仅作单纯的疝囊高位结扎即可达到治疗的目的,而不必像成人一样加行疝修补。腹腔镜手术可直接经腹缝合内环口,毋须破坏腹股沟区解剖结构,不破坏提睾肌,不游离精索,同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见,手术可避免因血管、神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生,而且能同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝,具有常规手术不可比拟的优越性。但在治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用中发现,标准的腹腔镜器械粗大(直径10mm),手术时腹壁至少有3个操作孔,应用于小儿腹股沟斜疝,与传统手术相比其优点并不突出。
预防:
1.保持健康体重,避免过度喂养造成婴幼儿肥胖。
2.平常多饮水,保持大便通畅,大于3个月的孩子可以适当增加菜汤、碎蔬菜的摄入改善大便的通畅性,如果已经出现大便干燥,可以补充妈咪爱等益生菌改善大便性状。
3.孕期母体应避免接触高辐射的家用电器,如微波炉、电磁炉,多吃水果、蔬菜补充必需维生素特别是叶酸,对孩子的正常发育有至关重要的作用。

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