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早产儿视网膜病变的病因、症状、治疗及护理

早产儿视网膜病变的病因:
目前病因仍未明确,危险因素有低出生体重、早产、氧疗。
其他因素:高碳酸血症、高钠血症、低血糖、酸中毒、低血压、输血、贫血、高胆红素血症、败血症、光照、低体温、脑室周围出血、动脉导管未闭、应用β受体阻滞药等。
1.早产、低出生体重
主要原因:视网膜发育不成熟,有一个灰白色血管不能逾越的分界线,阻止血管正常生长。
出生体重越低、胎龄越小,ROP发生率越高,病情越严重。
2.氧疗
目前对于致病原因有两种说法:
(1)氧疗时间越长,吸入氧浓度越高,动脉血氧分压越高,ROP发生率越高,病情越重。
用CPAP或机械通气者ROP发生率比头罩吸氧者高。
患者一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。
(2)浓度给氧后迅速停止,使组织相对缺氧,从而促进ROP产生,与吸氧时间知短无关。
动脉血氧分压的波动对ROP进展起重要作用。
3.其他
(1)各种因素所致缺氧、酸中毒(pH<7.25)、贫血、输血、高胆红素血症、高钠血症、低血糖、低体温<35.6℃、动脉导管未闭、脑室内出血、败血症、光照、应用黄嘌呤药物等。
(2)β受体阻滞药:通过胎盘进入胎儿体内,增加脉络膜血管紧张性,促进ROP的发展。
(3)动脉血二氧化碳分压(PaCO2):PaCO2过低可致视网膜血管收缩导致视网膜缺血,最终形成ROP。
(4)母体贫血及多胎儿等。
(5)种族:白人发病率高,病情重。
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病症表现:
常见于出生后3~6周,临床上分成活动期及纤维膜形成期。
1.活动期
(1)血管改变阶段 为早产儿视网膜病变病程早期所见。动静脉均有迂曲扩张。静脉管径有时比正常的管径大于3~4倍。视网膜周边部血管末梢可见如毛刷状的毛细血管。
(2)视网膜病变阶段 病变进一步发展,玻璃体出现混浊,眼底较前朦胧。视网膜新生血管增多,大多位于赤道部附近,也可见于赤道部之前或后极部,该区域视网膜明显隆起,其表面有血管爬行,常伴有大小不等的视网膜出血。
(3)早期增生阶段 上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索,并向玻璃体内发展,引起眼底周边部(大多数)或后极部(少数)视网膜小范围脱离。
(4)中度增生阶段 脱离范围扩大至视网膜一半以上。
(5)极度增生阶段 视网膜全脱离。有时还可见到玻璃腔内大量积血。
早产儿视网膜病变活动期病程为3~5个月。并不是所有病例都要经历以上的5个阶段,约1/3病例在第一阶段,1/4在第二阶段停止进行,其余则分别在第三、四、五阶段停止进行而进入纤维膜形成期。
2.纤维膜形成期
在活动期不能自行消退的病例,终于瘢痕化而形成纤维膜,因程度不同,由轻至重分为1~5度:
Ⅰ度:视网膜血管细窄,视网膜周边部灰白混浊,杂有小块形状不规则色素斑,附近玻璃体亦有小块混浊,常伴有近视。
Ⅱ度:视网膜周边部有机化团块,视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方,对侧视盘边缘有色素弧,视盘褪色。
Ⅲ度:纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接。视网膜血管不沿此皱褶分布,与先天性视网膜皱襞不同。
Ⅳ度:晶体后可见纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分,瞳孔被遮蔽。
Ⅴ度:晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。散瞳检查,在瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房甚浅,常有虹膜前后粘连。亦可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊,眼球较正常者小,内陷。
治疗方法:
1、手术治疗
(1)冷凝治疗:
常对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续短期冷凝治疗。
通常在局麻下进行,亦可在全麻下操作。全麻可能发生心动过缓、呼吸暂停、发绀等。
并发症:球结膜水肿、出血、撕裂、视网膜中央动脉阻塞、视网膜出血、玻璃体积血等。
(2)激光光凝治疗:
阈值ROP的首选治疗。
特点:
对Ⅰ区ROP疗效更好,对Ⅱ区病变疗效相似。
操作更精确,可减少玻璃体积血、术后球结膜水肿和眼内炎症。
(3)巩膜环扎术:
适应症:阈值ROP没有得到控制,发展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP
作用:解除视网膜牵引,促进视网膜下液吸收及视网膜复位,阻止病变进展至Ⅴ期。
(4)玻璃体切除手术:
适应症:巩膜环扎术失败及Ⅴ期患者。
手术效果以视网膜脱离呈宽漏斗型最好,窄漏斗型最差。
2、内科治疗
阈值前ROP的补氧治疗、新生血管抑制剂。
3、虹膜前后出现较广泛粘连
可考虑抗青光眼手术。
如何护理:
1、积极做好筛查工作
体重< 2 000 g, 胎龄< 32 周。高危因素早产儿:体重< 2 200 g, 胎龄< 34 周。
2、早产儿严格限制用氧。
严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间,同时监测血气,使PaO2在4.9~7.8kPa(37~60mmHg)。
除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长。
3、积极治疗原发病,缩短氧疗时间。
4、早期大剂量服用维生素
5、及时施行冷凝或激光光凝,防止病变进一步恶化。
6、预防继发性青光眼
活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连。
散瞳剂以2%omatropine为宜,可避免atropine中毒,同时防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。

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